颅脑外伤护理_修改版[1]课件.pptVIP

颅脑外伤评估及护理 颅脑外伤的概述 颅脑外伤占全身损伤的15%-20%，次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位，颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。 颅脑外伤的分类 　 颅脑外伤的评估 病史的评估 受伤史及现场情况：如暴力的大小、方向、性质、速度，患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘，有无口鼻、外耳道出血 身体的评估 局部：头部有无破损、血肿的大小，有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，判断是开放性或颅底骨折。 全身：意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视乳头水肿等神经系统及生命体征 辅助检查：X线、头颅CT、MRI 心理和社会支持状况 意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用 手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反 射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反 应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 意识状态的评估 嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。 昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射存在。 浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。 格拉斯评分注意点 睁眼： 眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测，用C代替评分。 持续性植物状态的患者自发睁眼，使评分不能反映实际病情，但只能按看到的评。 疼痛刺激睁眼，采取周围性刺激，避免因给予中心性疼痛刺激造成闭眼。 格拉斯评分注意点 言语： 言语障碍患者言语反应无法测，用D代替评分。 气管切开或插管患者言语反应用T代替评分。 气管切开患者堵管按照实际反应进行评分，不能用T代替评分。 格拉斯评分注意点 运动： 如有一侧肢体偏瘫的，按健侧肢体进行评分。 如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，按其最好反应评分。 评分按照客观评价，不受主观影响，刺激强度要足够。 疼痛刺激由轻到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激持续时间太长。 疼痛刺激采取中心性刺激，如压眶；避免因给予周围性刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激。 避免在使用镇静药物时进行评分。 正常的瞳孔 自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边缘整齐 对光反射灵敏 亮光下可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原。  瞳孔的生理变化 正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。 1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。 近视眼瞳孔大于远视眼； 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大； 副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小。  瞳孔的观察 大小 形状 对光反射： 直接反射 间接反射 灵敏 迟钝 消失  观察瞳孔的方法 检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面 最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔 应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称。  观察瞳孔的方法 观察瞳孔要做到及时 一般病情不稳定情况下在15～30分钟观察一次 病情较稳定每小时观察瞳孔一次 中毒病人使用阿托品剂时，注射前观察瞳孔，注射后10分钟观察一次 每次均有记录，以便对比。   瞳孔变化的意义 临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状 双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现 使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大 因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较  肢体活动的评估 肌力的分级：0~5级共六级 0级：完全瘫痪 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常 生命体征的评估 如损伤累及间脑或脑干，出现体温不升或中枢性高热 伤后即发热，多系视丘下部或脑干损伤 伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，警惕颅内血肿及脑疝的发生 脉搏细速、呼吸不规则，血