气道管理与vap预防ppt课件.ppt

体位 机械通气的病人置于半卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流 若无禁忌症，机械通气和肠内营养的病人均应保持半卧位，床头抬高 30～45° 30° 床头抬高—你做到了吗？ * 防止胃内容物的返流 鼻饲时，头部应抬高30~45°。 鼻空肠喂养，可减少胃内容物的反流 PEG和PEJ（内镜下胃造瘘下空肠喂养） 复尔凯螺旋型鼻肠管 鼻肠管置入 90-110cm 集束干预策略预防VAPVAP Bundle 68% * * 概 念 机械通气48小时以后出现的肺炎称为呼吸机相关肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP),是院内获得性肺炎HAP的重要组成部分，包括： 上机前没有肺炎； 上机前有肺炎，上机后肺炎加重，或痰培养中出新的致病菌。 VAP分类 早发性VAP 建立人工气道（机械通气）后5天内发生的肺炎 晚发性VAP 建立人工气道（机械通气）5天后发生的肺炎 * * VAP发病率 VAP发病率在7%~70%，病死率24%~76%，混合感染率48%。 VAP的高发病率、高混合感染率、高耐药率、高费用等特点给家庭和社会带来了沉重的经济负担 有了呼吸机，就有了VAP；有了ICU,更多的VAP 。 * * VAP诊断标准 美国胸科学会（ATS）推荐的诊断方法有3种：临床肺部感染积分（CPIS 积分）、Johanson标准、美国疾控中心（CDC）标准。建议各种标准混合使用。 国内诊断标准：①体温 38.5℃； ②血WBC10×109/L或增加25%或4×109/L； ③X线胸片示肺部出现新的浸润性病变； ④呼吸道出现大量脓性分泌物； ⑤支气管深部痰培养至少有1种致病菌生长。 满足以上5个条件中的4个即可诊断为VAP。 中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》2006 危险因素 Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 VAP的危险因素 医源性因素 有创操作 胃液PH值升高 镇静肌松过度 MV高危时间 平卧位 重复插管 宿主因素 创伤患者 存在基础疾病的老年患者 高SOFA患者 APACHEⅡ评分≥15分 白蛋白﹤22g/L 不恰当的治疗和操作 机体抗感染能力低下 VAP Bundle Bundle：集合采用一系列被循证医学证明行之有效的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。涉及诊断、治疗和预防 研究显示，施行VAP Bundle明显提高机械通气患者的临床预后 床头抬高30° 口咽部护理2次/d（洗必泰） 选用可冲洗套管以利于持续声门下吸引 每日唤醒及评估脱机、拔管 手卫生:依从性95%，正确率100% 每周更换呼吸机管路，污染随时更换 7.及时倾倒管路冷凝水 8.选择经口（非经鼻）气管插管 9. 早期EN，鼻肠管EN 10.避免应用质子泵抑制剂 11.环境管理 VAP bundle（集束化管理方案） VAP bundle（集束化管理方案） IHI方案 1.抬高床头 2.每天唤醒计划和 评估是否脱机拔管 3.预防消化道溃疡 4.预防深静脉血栓 5.口腔护理 北美加拿大方案 （2004） 1.抬高床头30～40° 2.每天唤醒计划和 评估是否脱机拔管 3.选择经口（非经鼻） 气管插管或者留置胃管 4.选用可冲洗套管以利于 持续声门下吸引 5.口腔护理 欧洲方案 1.半坐卧位（抬高床 头30～45°） 2.口腔以洗必泰护理 3.声门下吸引 4.每日唤醒 5.脱机拔管评估 6.管道护理 * * VAP Bundle C (Cuff) 气囊压25－30cmH2O H (HOB) 床头抬高30-45度 O (Oral Care) 软牙刷每天2-3次口腔护理 O (Order Enteral Feedings) 早期空肠内营养 S (Suction)气囊上声门下分泌物吸引 E(ETT with Dorsal Lumen)背侧开口的气管插管 N(NO Saline Lavage) 吸痰时不要用生理盐水灌洗 V (Ventilator Circuits)需要时才更换呼吸机环路 A (Ambu Bag)新病人使用消毒过的呼吸皮囊 P (Please Wash Hands)请洗手 Critical Care 2006 Critical Care 2006 Wash Hands Prevent Spread of Microorganisms 手部有明