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眩晕的诊治 苏州大学附属第一医院 神经内科 方琪 主要内容 一、概述 二、病理生理 三、病因及分类 四、诊断 五、常见眩晕疾病 六、治疗 一、概述 定义 眩晕（Vertigo）：是一种自身或环境的运动性幻觉，包括旋转、翻滚、摇摆、浮沉等感觉，是对平衡觉和空间位象觉得体会错误。 头昏：持续头脑昏昏沉沉不清晰感为主。 头晕：头重脚轻，站立不稳，无外界或自身的运动旋转感。 二、病理生理学 平衡的病理生理学基础 视觉系统：认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系； 本体感觉系统（深感觉）：感受自身的姿势、位置、运动的范围及幅度 前庭-小脑系统：使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构整合来不断调整偏差以稳定躯体 二、病理生理学 半规管生理功能： 感受头部的正负角加速度的刺激→旋转运动 水平半规管：水平旋转角加速度 上半规管：翻转角加速度 后半规管：翻转角加速度 球囊及椭圆囊的生理功能： 感受头部的直线加速度→维持静态平衡 球囊：上下直线加速度 椭圆囊：水平角直线加速度 前庭神经传导路径 第一级神经元：前庭神经节的双极细胞，其周围突至半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊的位觉斑，中枢突组成前庭神经，止于前庭神经核。 第二级神经元：前庭神经核（位于延髓）发出纤维 ①内侧纵束向上止于动眼神经核、滑车神经核和展神经核，向下止于颈髓前角运动神经元及副神经核，完成眼肌及颈部的反射活动； ②一部分纤维下行组成前庭脊髓束，止于脊髓前角运动神经元，完成躯干、四肢姿势的反射调节； ③一部分纤维经小脑下脚入小脑，再自小脑经锥体外系传至脊髓完成平衡调节； ④一部分纤维至网状结构和脑神经的内脏运动核。 前庭神经传导路径 二、病理生理 三、病因及分类 前庭系统性眩晕 周围性眩晕： 脑干神经核以下病变 除眼震和可能出现的听力障碍外无相关神经系统病变体征 中枢性眩晕： 脑干、小脑神经核团及核上性病变 伴有局灶性神经系统损害体征 非前庭系统性眩晕 全身疾病如心血管病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病等或精神疾病所致的头晕 三、病因及分类 周围性眩晕 伴有耳鸣耳聋： 迷路内病变：美尼尔病、迟发性膜迷路积水、突发性耳聋、外淋巴瘘、急慢性中耳炎与胆脂瘤骨迷路破坏、耳毒性药物中毒、内耳供血不足、耳硬化症、迷路震荡等 迷路外病变：脑桥小脑角肿瘤、颞骨骨折 不伴有耳鸣耳聋：前庭神经元炎、BPPV 中枢性眩晕 血管性：后循环缺血、后循环出血、锁骨下动脉盗血综合征 非血管性：后颅窝肿瘤、后颅窝炎症、癫痫发作、颅颈结合部畸形、药物作用 四、诊断 1、有无视物旋转或自身晃动感？ →眩晕/头晕/头昏？ 2、有无听力损害、眼震程度、其他特点 →中枢性/周围性？ 3、若为中枢性进一步确定中枢性病因 →血管性/非血管性 4、若为周围性进一步确定周围性病因 5、排除器质性原因，考虑功能性眩晕 四、诊断 五、常见眩晕疾病 良性位置性眩晕 前庭神经元炎 美尼尔病 后循环缺血 后颅窝肿瘤 全身性疾病所致眩晕 功能性眩晕 （一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV） BPPV是导致眩晕的常见原因（20%） 可见于各年龄段，老年人多见 具有自限性 （一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 发病机制 半规管结石学说：椭圆囊斑上的耳石（碳酸钙结晶，通常附着在耳石膜上）脱落，进入到半规管内，耳石在头位变化时在半规管内的内淋巴液中游动，牵引壶腹嵴使其末梢收刺激而兴奋，引起眩晕发作。 （一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 临床分型 后半规管型（PC-BPPV）：最常见 水平半规管型（HC-BPPV） 上半规管型（SC-BPPV） 混合型（C-BPPV） （一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 临床特征 头位变化时发作，Dix-Hallpike试验诱发 短时（数秒至20s内），很少＞40s 复发性 中重度眩晕 有潜伏期（位置变化到眩晕及眼震之间有1-2s延迟发作） 无听力障碍、无耳鸣、无中枢症状体征 （一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 诊断： 反复发作性眩晕 眩晕往往在体位变化时诱发 （?Dix-Hallpike或滚转试验可诱发眩晕与眼震） 眩晕持续时间一般小于1分钟 眩晕的易疲劳性 同时要注意除外其它眩晕疾病 （一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV） ?Dix-Hallpike试验： （一）良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 翻滚实验（Roll maneuver） 是确定HC-BPPV最常用的检查 取平卧位→头部及身体向左侧作90°桶装滚动→平卧位→头部及身体向右侧作90°桶装滚动→平卧 （一）良性阵发性位置性眩