恶心胸腔积液治疗共识课件.ppt

恶性胸腔积液诊断与治疗共识2013 中华内科杂志 -----施焕中等 定义 恶性胸腔积液（malignant?pleural?effusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。 肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，5%-10%的MPE找不至原发肿瘤病灶。 MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月。证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长。 诊断 1.临床表现及影像学检查：（略） 2.诊断性胸腔穿刺术 ：（略） 3.闭式胸膜活检术 ：对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。 4.内科胸腔镜检查术 ：90%以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。 5.外科活检术：VATS或开胸两种方式。 6.支气管镜检查术：当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时则应行支气管镜检查术。 治疗 1、临床观察 ：推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者 2、治疗性胸腔穿刺术 ：a.胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。 b.反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，适用于体质虚弱和终末期患者。 3、肋间置管引流及胸膜固定术 ：对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。 胸膜固定术 胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连 单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。 胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层和壁层胸膜闭锁满意。 大口径（24-32?F）引流管进行肋间置管和小口径（10-14?F）引流管控制MPE的疗效在近几年RCT研究比较结果发现两者疗效相似 胸膜固定术 多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂 ，注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10?g。 博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60?mg。 胸膜固定术 胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感，因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位 胸膜固定术 夹闭和拔除肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1?h），以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑至延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24-48?h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量?150?ml/d。 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂 1.通过降解胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的黏稠度，清除胸膜粘连及分隔，避免或减少多房性包裹性胸腔积液形成。 2. 极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。 3.对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状 。 VATS 对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸水引流及胸膜固定术。 其他治疗 （1）全身治疗：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。 （2）外科治疗：胸膜切除术是MPE的一种治疗手段。已有少数研究报道，外科胸腔镜下胸膜切除术用于胸膜间皮瘤的治疗。 （3）胸腔内治疗：当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注射抗肿瘤药物除了可减少胸水渗出外，还可治疗肿瘤本身。目前尚无足够的循证医学证据支持此种疗法。 国内也有学者尝试胸腔内注入金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，还有学者试用胸腔局部热灌注治疗MPE。所有这些方法疗效不一，均未得到多中心大样本RCT研究证实 本专家共识在制定过程中得到广州医学院第一附属医院、广州呼吸疾病研究所钟南山院士，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科朱元珏教授，解放军总医院呼吸科刘又宁教授的悉心指导。 * *