椎弓根螺钉的定位方式教学课件.ppt

* * 25° * * * * 手术操作步骤 常规入路暴露 尖嘴钳咬一下进针点的骨嵴，去除软组织及少许骨质定进针点 开路锥→探针探→丝攻攻→探针探→进钉→投照 固定钉棒系统 * * 手术注意事项 1、术前一定要有清晰的腰椎正侧位片，正位片可以提示水平方向上入钉位置，侧位片上可以提示垂直位上入钉位置。 2、入点要准确并适当扩大，可用三棱锥开口或者咬骨钳咬除定位点骨皮质。 3、确定好大致方向后，适当用力谨慎开路，尖端圆钝探针在进针过程中不应该遭遇明显阻力不能有“落空”感或阻力骤强，在最初的5~15mm遭遇阻力，应及时调整进针点和角度。如遇到坚强阻力，建议先退出，重新选择方向进入，务必顺应椎弓根方向，椎弓根内部是松质骨，外侧是皮质骨，相对可以自动导向，前提是入点准确并适当扩大；向中线倾斜10—15°，注意与椎体上缘平面平行，掌握大概深度3cm。手感很重要。 * * 手术注意事项 4、用椎弓根探子探四壁很管理重要，特别是内、下、底壁。 5、下胸椎和腰椎解剖分辨不清楚时把副突、下关节突咬掉，再部分咬除上关节突，直视椎弓根内壁和椎弓根入口。 6、宁外勿内，宁上勿下；旋转为主，前进为辅；边进边探，见硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧。 7、螺钉直径以不超过椎弓根外皮质直径的83%为宜 * * 椎弓根螺钉固定并发症 植入位置不良(5.4-40%) –皮质穿透 –92% 位置不良案例都是太靠中线了 椎弓根骨折/断裂(2.7%) 神经根刺激导致的肌肉无力，放射样疼痛(1-10%)，螺钉过于偏头端或尾端。 硬膜撕裂，螺钉过于偏内侧。 血管或内脏损伤，螺钉过长。 椎弓根螺钉断裂/ 弯折(1-11%) * * * * 椎弓根螺钉植入的辅助手段 影像方法 –透视 –CT –C-arm 电生理方法 –脊髓监护 –神经根监护 对于螺钉放置位置不良的监测敏感度 –电生理方法能检出98% –放射影像63% * * 神经监护的作用 在椎弓根螺钉准备和植入阶段提供最大限度保护神经功能 术中对工具与神经相对位置提供参考 对脊髓传导功能损伤提供早期预警 实时确认神经根刺激 在手术切口闭合之前就能对神经功能进行综合鉴定。 * * 电生理监护 脊髓监护 –SSEP(体感诱发电位) –MEP(运动诱发电位) 神经根监护 –DSEP(Dermatomal Sensory Evoked Potential) –术中EMG ?诱发EMG ?刺激EMG * * 展望 经皮椎弓根置入等微创技术正逐步开展，给椎弓根技术带来了新思路。 如何置钉时更准确的定位，如何避免突破椎弓根，成为椎弓根技术的关键，采用柔性钻技术将有望解决此问题。 C臂型CT三维计算机定位系统、虚拟X线导航等技术，为椎弓根准确置钉提供了保障。 脊髓和神经根术中监护等电生理方法的护航。 * * * （2）颈椎cervical vertebrae（图1-6）：椎体较小，横断面呈椭圆形。上、下关节突的关节面几呈水平位。第3～7颈椎体上面侧缘向上突起称椎体钩 uncus corporis vertebrae。椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接，形成钩椎关节，又称Luschka关节。如锥体钩过度增生肥大，可使椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生颈椎病的症状和体征。颈椎椎孔较大，呈三角形。横突有孔，称横突孔transverse foramen，有椎动脉和椎静脉通过。第6颈椎横突末端前方的结节特别隆起，称颈动脉结节，颈总动脉经其前方。当头部出血时，可用手指将颈总动脉压于此结节，进行暂时止血。第2～6颈椎的棘突较短，末端分叉。 * 第1颈椎又名寰椎atlas（图1-7）呈环状，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓及侧块组成。前弓较短，后面正中有齿关节凹（齿突凹），与枢椎的齿突相关节。侧块连接前后两弓，上面各有一椭圆形关节面，与枕髁相关节；下面有圆形关节面与枢椎上关节面相关节。后弓较长，上面有横行的椎动脉沟，有椎动脉通过。 第2颈椎又名枢椎axis（图1-8），特点是椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹相关节。齿突原为寰椎椎体，发育过程中脱离寰椎而与枢椎体融合。 第7颈椎又名隆椎 porminent vertebra（图I-9），棘突特长，末端不分叉，活体易于触及，常作为计数椎骨序数的标志。 * 2．各部椎骨的主要特征 （1）胸椎thoracic vertebrae（图1-5）：椎体从上向下逐渐增大，横断面呈心形，其两侧面上、下缘分别由上、下肋凹，与肋头相关节。横突末端前面，有横突肋凹与肋结节相关节。第1胸椎和第9以下各胸椎的肋凹不典型。关节突的关节面几乎呈冠状位，上关节突的关节面朝向