正性肌力药物在心力衰竭中的应用—课件，幻灯，.ppt

MERIT-HF, AHA nov 98 内 容 正性肌力药的应用历程及地位 正性肌力药的分类及临床应用 正性肌力药的应用历程 米力农生存率前瞻性随机评估试验（PROMISE ) 为多国家、多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床试验，旨在评估米力农长期口服治疗对严重心力衰竭患者生存率的影响。 对象为心功能Ⅲ级或Ⅳ级至少已经持续3个月，并已使用地高辛、利尿剂和ACE抑制剂至少4周的心力衰竭患者。 共1088个患者已进入试验，随访时间为6.1个月（1d~20个月）。 米力农生存率前瞻性随机评估试验（PROMISE ) 主要结果如下： （1）病死率：米力农组为168例，安慰剂组为127例，米力农组增加28%（P=0.038）。死于心血管病原因者，米力农组为165例，安慰剂组为119例，米力农组增加34%（P=0.016） （2）心功能变化：两组患者在观察期间，心功能级别改善或恶化的例数无差别。米力农组需再次入院治疗的患者数显著多于安慰剂组（44%对39%，P=0.041） 结果表明，严重心力衰竭患者在标准疗法即地高辛、利尿剂和ACE抑制剂三联治疗的基础上加用米力农，会增加病死率和病残率。 正性肌力药物分类 分为两大类， 洋地黄类， 非洋地黄类。 ①β受体激动剂； ②磷酸二酯酶抑制剂。 ③ 钙增敏剂 根据肾功能调节剂量 当CLcr≥90 ml/min， 地高辛可用0.25mg/d；CLcr在60～89 ml/min ，地高辛用0.125mg/d， CLcr在30～59 ml/min， 地高辛用0.125mg/隔天，当CLcr≤29 ml/min， 不能应用地高辛。 简易评价肌酐清除率（CLcr）:即Crockroft和Gault公式：CLcr=[（140-年龄）+体重（ kg）]÷[72×肌酐（mg/L）]。 β受体激动剂 β受体激动剂作用机制: β受体激动剂与心肌细胞膜上β受体结合,通过G蛋白偶联激活腺苷酸活化酶(AC) ,催化ATP 生成c-AMP ,c-AMP 促使L型钙通道Ca2 +内流增加,细胞内Ca2 + 浓度上升,起到正性肌力作用。 多巴胺(dopamine) 及多巴酚丁胺(dobutamine) 多巴胺 多巴胺是合成去甲基肾上腺素的前体。 静注5min内起效,持续5-10min ,半衰期2min。 1～2 μg·kg-1 ·min-1时, 兴奋多巴胺1 受体, 使肾动肠系膜动脉及冠状动脉扩张,肾血流滤过率增加、 有利尿作用。 2～10μg· kg-1·min -1时, 兴奋β1受体, 增加心肌收缩力和心输出量,降低外围阻力。 10μg·kg-1·min-1时, 主要兴奋α和β1 受体, 心输出量增加,动、静脉收缩,外围阻力加大,血压上升。 多巴胺 适用于: 难治性心衰 低血压或少尿的心衰 心源性休克 心脏手术时及手术后急性心衰 与多巴酚丁胺合用可减少两药的剂量 与硝普钠合用治疗严重泵衰竭 连续使用4-7天后可产生耐受性 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺为人工合成的儿茶酚胺类药物,有较强的正性肌力作用。 药理作用:选择性β1 受体激动剂,对β2受体及α受体作用较弱。 静注1-2min内起效,10min达高峰,半衰期2min, 静注速度 2.5 ～ 10μg·kg-1·min-1， 可使心力衰竭患者心肌收缩力加强,心输出量增加;左室充盈压下降,肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降 多巴酚丁胺 适用于: AMI并发心力衰竭 难治性心力衰竭 心脏手术后出现的低心排血量综合征 多巴酚丁胺 通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左室功能,故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺 多巴胺 有增加左室充盈压及增加平均动脉压的作用,故对低心排血量伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺。 异布帕胺 异布帕胺是一种口服多巴胺受体激动剂,药理作用: (1) 刺激多巴胺1 受体发挥多巴胺的扩血管作用; (2) 刺激多巴胺2 受体使去甲基肾上腺素产生减少,多巴胺合成释放增加, 短期应用异布帕胺可增加心脏指数、心搏出量及心脏做功指数,外周血管阻力下降,对平均动脉压及心率无影响。 长期应用(PRIME2 Ⅱ研究) 可增加病