经股动脉径路行冠状动脉介入诊疗术课件.pptVIP

经股动脉径路行冠状动脉介入诊疗术 南京市第一医院心内科 朱中生 股动脉径路的适应症 所有股动脉通畅的患者均可从股动脉置管 股动脉径路的禁忌症 股动脉闭塞、狭窄、极度扭曲 已知髂动脉、腹主动脉、胸主动脉夹层和/或动脉瘤者（慎用） 极度肥胖（相对） 心功能差者 股动脉径路的评价 股动脉径路的优点 股动脉内径大，5-20F导管均可置入 冠状动脉插管相对容易 指引导管可以提供较好的支撑力 复杂病变的优先选择 股动脉径路的缺点 并发症相对较多有时较严重 卧床时间较长：深静脉血栓、心衰 病人不适感明显 病人的接受性没有桡动脉好 股动脉穿刺前病人准备 术前备皮 术前触摸、听诊双侧股动脉、足背动脉 病人平卧双腿伸直稍外展 消毒皮肤 铺巾 股动脉的解剖 相关解剖 髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置 股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉 在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉 该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点 相关解剖 由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支 透视下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节间隙 如动脉搏动不明显，可据此为定位依据 股静脉常位于相邻动脉内侧约0.5-1cm 股动脉穿刺要领 术前应触摸双侧股动脉的搏动，并听有无杂音，如搏动很弱或杂音明显应避开该侧股动脉，到对侧穿刺，术后可行对侧股动脉造影 股动脉与骨性标志的投影关系 透视下显示股动脉投影于股骨头内1/3本图右髂外动脉明显迂曲 穿刺方法 进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm，腹股沟韧带下2-3cm 静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm 股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折下方搏动最强处，右手持针对准该点斜行刺入 老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约0.5-1cm试行，应间歇性退针并回抽注射器 穿刺成功后的做法 可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米 有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉 在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺 穿刺成功后再给肝素 意外情况 由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉 首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点 透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功 有条件可采用B超引导下穿刺 导丝不能进入 可能穿到股深动脉，股深动脉是从股动脉主干垂直向外向下发出 按压3-5min后穿刺点上移再穿刺 股动脉扭曲 有时可能要使用超滑导丝 有时要使用长鞘，才能进导管 术中穿刺鞘渗血明显 穿刺鞘进皮角度太大，鞘管折了 反复穿刺，血管损伤 鞘管从股深动脉进入，则进入血管角度大，有时鞘管可打折，有时不一定打折，但都会有渗血；此种情况不要存侥幸心里，以为加压包扎就行了，一般都不能止血，该做的就是当机立断，术后即刻用鱼精蛋白，然后拔管 穿刺失败的针数太多，而又没有充分按压止血，给肝素和或IIb/IIIa后，各个针眼都在冒血 病人在服华发令的，应谨慎穿刺，争取一针见血，此种病人可请熟手穿刺，否则几针失败后，血肿就发生了，而且不易按压止血 术中发现鞘管脱出一些，不要直接送进去，如果导管在鞘里，则可以，否则应应用J形导丝和鞘芯一起将鞘管送进去 股动脉径路并发症及处理 股动脉并发症的危险因素 临床因素：急诊操作，AMI伴休克 病人因素：体表面积小，瘦小和肥胖，女性，伴有肾脏疾病 医疗因素：近期在同一部位反复穿刺；鞘管留置大于15h； IABP；强化抗血小板抗凝治疗 解剖因素：外周动脉病变 术者因素：穿刺点位置不当，反复、透壁穿刺 穿刺处血肿：有时较隐蔽，渗到皮下，直到整个大腿增粗很明显才发现，这种情况可能会导致失血性休克，有时要输血；要勤观察，并善于观察，及时发现病情，及时拔鞘 腹膜后血肿 若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿，并且不能有效压迫止血 PCI术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常困惑的难题之一，由于PCI术后常需充分的抗凝治疗，由此带来腹膜后血肿的程度及危险性进一步加大，而低血压状态及对腹膜后血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成 周玉杰回顾分析4079名进行PCI的，经超声检查有31例发生了腹膜后血肿。结果：腹膜后血肿的发