2012ESC房颤指南更新 闫彦昌.pptVIP

2010-2012年ESC房颤指南 陈信光 从以下几个方面分析指南的变化与未变 1.房颤分类及症状分级。 2.房颤的抗凝治疗。 3.房颤节律与室率的控制。 房颤分类 新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为： 首诊房颤（first diagnosed AF ）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。 持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。 无症状性房颤（silent AF ）：通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。 2012年延续了房颤症状分级 EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动 房颤的抗凝使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 用药方法 美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/]，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。 用药方法 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间。初始一般3-5天检测一次，固定后一般4周检测一次。 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5） 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 特殊人群的抗凝治疗 围手术期合并房颤： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。 特殊人群的抗凝治疗 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。  特殊人群的抗凝治疗 非ST抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯毗格雷进行双重抗血小板疗法。伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。 急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。 此后单独应用华法林长期治疗。  特殊人群的抗凝治疗 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗