宝坻区科技创新载体项目申请书.docVIP

附件2 宝坻区科技创新载体项目申请书 载体名称 载体类型： 联系人: 通讯地址： 邮政编码： 推荐单位： 申请日期： 宝坻区科学技术委员会 二○一二年制填 写 说 明 1. 本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的唯一依据。项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书，并提供真实而必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，将取消其立项资格。 2. 本申请书适用于宝坻区科技创新载体项目 3. 项目申报材料包括： （1）《天津市宝坻区科技创新载体项目申请书》统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册，一式三份。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括： 基本信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）； （2）申请书电子文档一份，以载体名称为文件名，包括除附件外的全部申报材料。 4. 项目申请者必须从宝坻科技网下载，严格按照表格格式和要求填写和打印，不得自行改变版式、取消和增加条目。一、基本信息表 载体名称 成立时间 法人类型 法人代表 法人代码 联系人 联系电话 传真 注册地址 电子邮件 开户银行 银行账户 上级主管单位 载体资质 （可多选） □工商注册 □初级资格认定 □市级示范认定 □ 国家示范认定 载体类型 □1.生产力促进中心□2.科技企业孵化器□3.孵化转化载体 载体面积 （平米） 2012年申请单位主要指标 载体人员情况 载体负责人 姓名 性别 年龄 职务 学位 专业 毕业院校 身份证号 手机 总人数 其中（按职称） 其中（按学历） 正高级 副高级 中级 初级 其他 本科以上 大专以上 财务情况 注册资金 （万元） 总资产（万元） 固定资产 （万元） 营业收入（万元） 其他情况 生产力促进中心专家队伍人数 科技企业孵化器和孵化转化载体在孵化企业数 在孵化企业中科技型中小企业比例 服务开展情况 载体建设的目的和必要性 服务开展情 况 产生的辐射作用和效果 其他需要说明的情况 资金概算 单位：万元 申请金额 其中 2012 2013 资金支出明细 资金支出 申请资助金额 计算依据 其中 人员费 信息费 会议费 差旅费 管理费 设备费 试验外协费 租赁费 能源材料费 其他费用 合计 特别说明： 申报单位承诺： 本申请书提供的材料真实可靠，申请的政府资助资金全部用于该载体支出，并按科技资金开支范围使用政府资助资金。 （单位公章） 单位主要负责人（签字）： 年 月 日 镇街、园区审查意见： （单位公章） 单位主要负责人（签字）： 年 月 日 附件明细表 序号 文件（附件）名称 页数 1 营业执照 2 组织组织机构代码证 3 税务登记证 4 载体资质证明文件 5 在职人员名单、学历复印件 6 科技企业孵化器和孵化转化载体在孵化企业名单及科技型中小企业认定证书复印件 生产力促进中心专家库名单 7 其他 在职人员名单 序号 姓名 年龄 专业 学历 毕业院校 职称 在孵化企业名单 序号 企业名称 联系人 联系方式 生产力促进中心专家名单 序号 姓名 年龄 工作单位 学历 专业 职称 2 1 7 电话 电子邮箱: