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户外活动常见急症 无锡市人民医院急诊科 华智强 主要内容 一、淹 溺 发病机制 1．根据淹溺后气道的情况分为于性淹溺和湿性淹溺。 ??(1)干性淹溺：少部分入人水后，因惊慌、恐惧等引起喉痉挛，导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者的10%。 ??(2)湿性淹溺：大多数人被淹溺后，由于缺氧，喉部肌肉松弛而吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失。发生呼吸停止和心室颤动。约占淹溺者的90%。 ?2．根据吸入水分的性质不同淹溺又可分为淡水淹溺和海水淹溺。? (1)淡水淹溺：淡水是低渗液，可使肺泡表面活性物质灭活，肺泡塌陷萎缩，肺顺应性降低，呼吸膜破坏，造成全身缺氧。淡水吸入最重要的临床意义是肺损伤。此外，血容量增加及血渗透压减低，红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血，导致高钾血症，引起心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾衰竭。 ?(2)海水淹弱；海水为高渗液，能使血液中的水进入肺泡腔，产生急性肺水肿，减少气体交换，出现低氧血症。此外，海水对肺泡上皮及肺毛细血管内皮细胞的化学损伤作用，能加速肺水肿发生，故低氧血症较淡水淹溺严重且持久。?人体溺水吸入淡水或海水后，都可引起肺顺应性降低、肺水肿、肺内分流、严重低氧血症和混合性酸中毒。有严重脑缺氧者，还可促使神经源性肺水肿发生。大多数淹溺者猝死的原因是严重心律失常。 一、临床特点 临床表现 淹溺患者临床表现个体差异较大，与淹溺持续时间长短、吸入液体量多少、吸入液体的性质及器官损害范围有关。? 轻症患者在落水片刻即被救起，可吸入少量液体，神志清楚，有反射性呼吸暂停，血压升高，心率加快，肤色正常或稍苍白； 较重患者因吸入大量水分而有剧烈呛咳呕吐，可出现神志模糊或烦躁不安，呼吸不规则或表浅，血压下降，心跳减慢，反射减弱，部分溺水者发生肺水肿； 临床表现 危重病患者被救时已处于昏迷状态，由于窒息患者面色青紫或苍白、肿胀、眼球凸出、四肢厥冷，测不到血压，口腔、鼻腔和气管充满血性泡沫，可有抽搐，呼吸、心跳微弱或停止。?另外，淹溺患者如合并有脑外伤、脊髓损伤和空气栓塞，可出现相应的临床体征。胃内积水致胃扩张者可见上腹部膨隆。复苏过程中可能出现各种心律失常及肺水肿表现，甚至出现心力衰竭、心室颤动、ARDS、脑水肿、溶血性贫血、急性肾衰竭或DIC等各种临床表现，病程中常并发肺部感染。 生命指征评估 急救处理 1.?现场与院前急救?? (1)尽快将溺水者从水中救出，迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他异物，保持气道通畅。呕吐者，则将其头部偏向一侧，用手指、手帕或吸引的方法去除呕吐物。 ?(2)吸入海水者，高渗性液体使血浆渗入肺部，此时应尽快采取头低俯卧位，下腹垫高，拍打背部行体位引流；如为淡水淹溺，低渗性液体很快渗入血液循环，肺内残留不多，因此不宜长时间进行体位引流，以免延误心肺复苏。 倒 水 法 2．医院内处理 ?(1)进一步生命支持：对于呼吸、心跳停止者人院后应在基本生命支持的基础上，迅速采用必要的辅助设备及特殊技术来巩固、维持有效通气和血液循环。? (2)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：淡水淹溺时，适当限制入水量并积极补充氯化钠溶液，海水淹溺时，禁用盐水，可用5%葡萄糖或血浆、全血交替静脉输注。静脉滴注碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒。 (3)其他治疗：如溶血明显则宜输血，输血有助于增加血液携氧能力，纠正溶血及补充血容量。吸入淡水或海水大多为污水，须应用抗生素防治感染。激素可用于防治肺水肿、脑水肿、ARDS及溶血等。 二、中暑 中暑的致病因素 临床特点 临床表现 l．先兆中暑是指在高温下一段时问后，出现头晕、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高（37.5℃以下）。若及时脱离高温环境，安静休息，补充水、盐，短时间内即可恢复。????? 2．轻症中暑除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏细速、皮肤灼热、胸闷等表现，体温升高至38℃以上；或出现面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉率增快等早期周围循环衰竭的表现。如进行及时有效的处理，常于数小时内恢复。???? ?3．重症中暑还伴有晕厥、昏迷、痉挛、高热。 ?(1)热痉挛：高温环境下进行剧烈运动，大量出汗出现阵发性、对称性的肌肉痉挛，主要累及骨骼肌，最多见于下肢双侧腓肠肌。体温多正常。???? (2)热衰竭：患者先有疲乏、无力、头痛、眩晕和恶心，继而有口渴、胸闷、向色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢、血压偏低等脱水征象。体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。重者出现周围循环衰竭。 (3)热射病：高热（≥41℃）、无汗和意识障碍为主要表现。先兆症状有剧烈头痛、全身软弱、乏力、头晕、呕吐、出汗减少；继而体温上升，出