经桡动脉pci术后多发性出血一例—窦克非.pptVIP

经桡动脉PCI术后多发性出血一例 阜外医院 窦克非 胡奉环 患者情况 女性，64岁，体重60kg 高血压30年，最高200/120mmHg，长期药物治疗，血压控制满意 发作性胸痛10个月，加重7个月 2006-01-18　AMI 急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.0×18mmm支架，LCX50%,远端100% 患者情况 2006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，CAG LAD支架内大量血栓，95％狭窄，植入DRIVER2.5×18mm支架成功，LCX植入Coreflex 2.5×19mm支架成功，症状缓解 术后坚持按PCI常规服药 2006-08-07胸痛再发，入院 查体：血压 130/80mmHg 心率 70次/分，心肺查体未见异常，双下肢不肿。 患者情况 入院诊断 　　　冠状动脉粥样硬化性心脏病 　　　　　劳力性心绞痛 　　　　　PCI术后 　　　　　心功能I级 　　　痛风 诊疗经过 08-07血常规：WBC6.65×109／L, Hb127g×109/L,PC195×109/L,APTT,PTA,INR未查，UCG未查 08-09PCI术，造影及PCI结果（图片） 抢救经过 12：30，突然恶心大汗，Bp90/60 mmHg,　HR68次/min,心肺（-），局部穿刺点，上肢及腋窝未见出血征象，急查血常规、床旁超声、床旁胸片（待报），经鞘管快速补液500ml，推DA 2－3mg共3次 抢救经过 12：45呕吐胃内容物，无出血 12：50血常规报告Hb80g/l，血压测不到，心率56次/min，静注多巴胺5，10mg,静脉泵入100～1600ug/min，并配血，血压90/60mmHg，HR 90次／min，床旁超声未见心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和胸腔积液 抢救经过 加压输血，鞘管内冲击补液，多巴胺2500ug/min,肾上腺素7ug/min持续泵入，血压维持在100-120/60-70mmHg，HR95-110次／min 停用肝素，ASA和波立维 至17：00共输血2000ml,血浆800ml,加补液共6900ml，床旁超声示少量心包积液，床旁相纵隔宽 抢救经过 08-10　 　7：00:床旁相纵隔宽－－纵隔后血肿 超声少量心包积液和胸腔积液 　 抢救经过 08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；腹膜后血肿（肾，脾周间隙） 08-15　CT心包，胸腔积液同前，右侧腹股沟区，腹膜后间隙仍可见中等度密度影，有吸收，脾和肝隔下间隙积液消失 抢救经过 08-17，21：30患者胸痛出汗，ECG ST V1-5抬高，TV2-6高尖，之后双相，倒置，考虑支架内血栓， 08-19，加用ASA0.1 qd, 培达100ug bid 08-28　CT各间隙积液基本消失 08-31 带药出院 出血原因分析 该患者是多发的浆膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血． －肝素90mg(11250u),ASA0.3和波立维术前375mg －术前1天低分子肝素1次 不除外钢丝、导管损伤血管，所以，PCI整个过程操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，也要在透视下看到导管伸直方可慢慢撤出 诊疗体会 影响血压的因素： 心率下降 ：迷走反射，心肌缺血 心脏节律紊乱：室速 心肌收缩力下降：心肌缺血（主动）；心包填塞（被动） 血管张力下降：迷走反射 血容量下降：失血（局部，纵隔，腹膜后，大血管走行区域，消化道，心包） 诊疗体会 PCI后血压下降常见原因及对策 迷走反射：血压低心率慢，对补液及血管活性药物反应较好 心包填塞：血压低心率快，对补液反应差。应引流 低血容量：血压低心率快，快速补液、补血、升压药；查明出血原因 诊疗体会 当PCI术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶心、呕吐时，患者可能有致命的内出血 快速补液，多巴胺，肾上腺素等维持血液动力学稳定，紧急配血、输血，迅速检查明确出血部位 发现出血破口或者输血、补液和升压药物难以维持血压者，应急请外科会诊 诊疗体会 PCI术是一高风险的手术，术前一定要完善常规检查，如超声、胸片等 －术前有利于对手术风险的评估 －术后一旦出现并发症，可作为基线对照，更有利于并发症的准确诊断 抢救经过 * * 2.0×20mm球囊 2.5×33mm 2.5×33mm 　FB　支架 3.0×33mm LAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心肺听诊无异常 08-09 15:00 08-10 7:00 08-09 15:00 08-10 7:00