泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析（黄海辉）.ppt

泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析 黄海辉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 流行病学 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 尿路感染为社区感染的第2～3位原因 尿路感染占医院感染的35%-45％，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因 医院获得性尿感约50%-80％系留置导尿管或其它装置所致 流行病学 是普通人群常见的感染性疾病，每年影响20％20-56岁的女性； 大约有40-50％的女性在其一生中至少发生一次UTI； 留置尿管者复发率高，发作间隔短，60天 大约有25%的急性膀胱炎可发展为RUTIs 75%在第1次感染2年内有复发。 尿路感染分类（一） 感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 初发或散发 反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿 尿路感染分类（二） 女性急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection) 反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection) 无症状菌尿 微生物学 一项ARESC study: 10个欧洲国家2003–2006年间UTIs的细菌耐药监测结果（n=3018） 我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本） 我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（住院标本）  7992 株大肠埃希菌的耐药性分析 抗菌治疗一般原则 治疗指征：是否有尿感，而非有无症状 治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断，根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发 用药原则 尽量选用高效低毒药物； 药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好； 药物主要经肾脏排泄； 疗程传统疗法：7－14日 短程疗法 单剂疗法 3日疗法 长程疗法：4-6周 预防性治疗方案 疗效判断：症状消失，尿WBC恢复正常，尿培养转阴 尿路感染经验抗菌治疗推荐 病例1 患者，女性，60岁。 因“尿频、尿痛、尿急2天”就诊，既往史有慢性胆囊炎，胆石症史5年，余无殊。 诊为“急性下尿路感染”，予以中段尿培养检查，并左氧氟沙星0.2g po bid治疗。 尿培养报告为“大肠埃希菌，10万cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药”。 患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2天症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗1周，症状尿常规好转后停药，停药3天后再次复发 问1. 复发原因？2.进一步诊治？ 病例1-续 细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效 ？其他原因？复杂因素 再次清洁中段尿培养：阴性 B超：左肾小结石 治疗 头孢克洛0.5 tid po,症状体征好转，总疗程3周。 泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注 病例1-续 讨论 单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等 引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药 复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素 病例2 患者，男，72 岁 因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。 患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。 第一次发作并治疗 11个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热( 体温＞39℃) 、尿频、尿急。血常规: 白细胞27. 2 × 109 /L，中性粒细胞: 0. 928; 尿常规: 尿蛋白( + ) ，白细胞: 13 ～ 15 /HP。 头孢曲松2 g /d IV×2 d，无效; 改为依替米星200 mg /d IV×3d +左氧氟沙星 PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药2 周后停药。 病例2-续 第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细胞25 ～ 30 /HP，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常; 维持治疗2 周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素1 g tid，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服2 个月，停药。 病例2-续 第三次发作并治疗 停药1 周后，无诱因再次高热( 体温＞ 39℃) ，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药