急危重症病情观察指引.docVIP

第二章 第四节 急危重症病情观察指引 3、胸腺瘤及重症肌无力术后病情观察指引 重症肌无力（MG）一种神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病 。 ICU主要收治的胸腺瘤及重症肌无力术后类型 术后出现危象患者 术中大出血的患者 重症肌无力IIB型（中度全身型）术后患者； 重症肌无力III型（重度激进型）术后患者 重症肌无力IV型（迟发重症型）术后患者 重症肌无力V型（肌萎缩型）术后患者 二、手术方式 1．扩大范围胸腺切除术 2．胸腺切除+前纵膈脂肪清扫术 三、术后护理 （一）观察内容： 1．生命体征、神志。 2．伤口敷料渗血情况，引流管是否通畅，引流液的量、颜色和性质。 3．肌力情况：吞咽握拳，咳嗽，四肢肌力是否有力，眼睑下垂程度，呼吸音，痰量，性质，颜色，是否有力咳出，是否有腹痛腹泻，肠鸣音亢进。瞳孔大小，有无复视。 4．伤口疼痛情况。 （二）护理要点： 1．按各种麻醉后护理，清醒后予半坐卧位 2．保持引流管通畅，严密观察引流液的性质，量，颜色。 3．定时服用吡啶斯的明，观察肌力情况 4．痰多不能咳出着予雾化吸入稀释痰液后，协助拍背咳出，必要时使用吸痰机 5．气管插管患者的护理： （1）气道护理 使用气管插管的患者，保持呼吸道通畅，按需吸痰，严格无菌操作，注意气道湿化， 定时更换消毒呼吸机管道，避免医源性感染的发生，控制湿化罐内的温度 ，每日更换 75 第二章 第四节 急危重症病情观察指引 湿化罐内的蒸馏水，控制湿化罐内的温度为45°C ~50°C从而减轻对气道的刺激。 （2）密切观察自主呼吸变化 重症肌无力危象患者在机械通气及药物治疗过程中，随着肌无力症状的逐渐恢复，自主呼吸会从弱到强，此时应仔细观察患者自主呼吸恢复情况，及时调整呼吸机参数及工作模式，以免发生人机对抗 （3）脱机的准备及指征 在患者自主呼吸恢复过程中，应适应地从控制呼吸模式向同步间歇指令呼吸模式过渡，从而为尽早脱机做好准备。脱机前，应在SIMV模式下，呼吸机工频率，待降至2次/min，却无异常，方可脱机。根据MG疾病晨轻幕重的特短，最好选择在上午撤机。此时，患者精神、体力处于较好的状态有利于完成撤机训练。撤机前先彻底吸净呼吸道分泌物，继续保持机械通气，待低氧纠正、呼吸平稳再停机。撤机时，经导管吸氧，吸氧浓度与机械通气一致或略高，并将气管套囊放气，放气前要再次吸净套囊以上气管及咽喉部分泌物，防止放气后分泌物逆流入呼吸道引发肺部感染。 （4）脱机后护理 观察患者的咳嗽反射、咽反射是否灵敏。如患者咳嗽反射尚未完全恢复，拔管后很容易导致呼吸道痰液无法排出，引起呼吸道堵塞及进食时误吸，脱机拔管后，应注意观察咳嗽反射、咽反射是否正常，要做好气道的护理，适度市花，及时吸痰，保持呼吸道的通畅。如有异常，及时报告医生作处理。 （5）禁用中枢神经系统抑制剂，如吗啡，杜冷丁，氯丙嗪，大剂量苯巴比妥等。 （6）忌用中枢神经肌肉传递阻滞药物如：链霉素，庆大霉素，丁胺卡那霉素，多粘霉素，心得安等，以免加重肌无力。 （7）如无法脱机，科实业血浆置换治疗。 （8）预防感染，避免产生危险诱因。 76 第二章 第四节 急危重症病情观察指引 四、主要并发症的观察和护理 1.肌无力危象和胆碱能危象的观察比较 肌无力危象和胆碱能危象的观察比较 比较 肌无力危象 胆碱能危象 原因 抗胆碱物质（新斯的明）不足 抗胆碱药物过量 瞳孔 明显缩小 分泌物 不多，痰少、舌喉干燥 眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增加（胆碱中毒样表现） 肌肉颤动 （—） （+） 腹痛及肠鸣音 无，腹部胀气 有，亢进 心率 加快 减慢 2.危象处理 肌无力危象：1.口服给药 2.注射新斯的明 3.应用激素或免疫抑制剂 胆碱能危象：肌注阿托品。 77 第二章 第四节 急危重症病情观察指引 4.腹主动脉瘤破裂术后病情观察指引 腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）是因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。病死率高达50%~80%。典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出现的中腹部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重度的失血性休克及搏动性的腹部肿块。 一。手术方法 肾上型腹主动脉瘤治疗：开腹动脉瘤切除及人工血管置换术，以及相关动脉如肾动脉、肠系膜上动脉。腹腔动脉腰动脉等重要动脉重建。 肾下型腹主动脉瘤治疗有二种： 第一种：开腹行动脉瘤切除及人工血管置换术 第二种：腔内腹主动脉瘤修复 二。术后护理 观察内容： 生命体征、神志、面色 腹痛的部位、性质、强度和持续时间。气管插管患者有无痛苦表情、烦躁、冷汗。麻醉未醒或昏迷患者有无面色苍白、皮肤湿冷。 有无皮肤湿冷、脉搏浅快、少尿或无尿、CVP