中国血液透析用血管通路专家共识ppt课件.ppt

第3章 动静脉内瘘 4 动静脉内瘘的评估与监测 ?通路血流量监测（磁共振血流成像、变速流多普勒超声、超声稀释法等）建议每月监测1次； ?物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等； ?多普勒超声：建议每3个月1次； ?非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次； ?直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。 治疗时机：当移植物内瘘流量600ml/min，自体内瘘500ml/min时可进行早期干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比0.5时；移植物内瘘的动脉端静态压力比0.75时，要及时采取干预措施。 第3章 动静脉内瘘 5 动静脉内瘘并发症的处理 5.1 血管狭窄 干预指征 狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。 干预方法 包括经皮腔内血管成形术（PTA）及外科手术。 5.2 急性血栓形成 好发部位 吻合口、内瘘流出道 干预措施 一旦发现血栓应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；Forgarty导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。 5.3 静脉高压征 如内瘘术后2周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行影像学检查评价中心静脉是否通畅。可选择CTA、MRA、DSA（金标准）等。中心静脉狭窄首选的治疗是PTA，在以下情况时可考虑支架植入：?血管成形术后弹性回缩（狭窄超过50%）；?3个月以内狭窄复发。PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。 第3章 动静脉内瘘 5.4 动脉瘤 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径2cm 发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。 处理指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。 处理措施：?小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕；?大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。 5.5 高输出量心力衰竭 高流量内瘘的定义：临床可利用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%为高流量内瘘。 透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘等。 对于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。 第3章 动静脉内瘘 5.6 通路相关缺血综合征 是指AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。 临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。 治疗：保守治疗、手术治疗。 5.7 感染 AVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。 第3章 动静脉内瘘 6 AVG并发症的处理 6.1 血管狭窄 不伴血栓形成的狭窄 处理指征 狭窄超过内瘘内径的50%并且出现以下异常：?移植物 内瘘血流量减少（600ml/min）；?移植物内瘘静脉压升高等。 处理方法 PTA或外科手术（移植物补片血管成形、移植物搭桥）。 治疗目标：?PTA：治疗后残存狭窄应低于30%，用来检测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；6个月时50%通路可以继续使用。?外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1年50%通路可以继续使用。?如果3个月内需要2次以上PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA失败，在以下情况下可使用支架：手术无法到达的病变，有手术禁忌证；PTA所致血管破裂。 伴血栓形成的狭窄