乐蛛网膜下腔出血ppt课件.ppt

3. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿脑脊液检查，CT检查已确诊者，腰穿不作为常规检查。但如出血量少或距起病时间较长，CT检查无阳性发现时，如疑为SAH且病情允许时，须行腰穿检查脑脊液。最好于发病12h后进行腰穿。脑脊液呈均匀一致的血性，压力增高；病后12h脑脊液出现黄变,脑脊液送检离心后上清液呈黄色，可与穿刺伤鉴别。如没有再出血，黄变现象于2~3w后消失。 注意腰穿诱发脑疝的风险 辅助检查 图示：动静脉畸形(AVM)的 脑血管造影(DSA)表现 4. DSA是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法,最佳时机一般在出血3天内或3-4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等 图示： DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 DSA显示后交通动脉瘤 发现烟雾病等SAH病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件 约5%首次脑血管造影(DSA)检查(－)患者, 1~2w后再检查可发现动脉瘤 辅助检查 5. 经颅多谱勒(TCD)监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖明显倒置\PR间期缩短\高U波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂 辅助检查 如发生突发剧烈头痛、呕吐、颈强等脑膜刺激征及头颅CT相应改变可诊断为SAH。如CT未发现异常或没有条件进行CT检查时，可根据临床表现结合腰穿脑脊液呈均匀一致血性、压力增高等特点考虑蛛网膜下腔出血的诊断。 诊 断 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w，患者应作为急诊收入医院并进行密切监护，检测生命体征和神经系统体征变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。 避免用力排便\咳嗽情绪激动引起A瘤再破裂 烦躁者可给予安定类药物镇静，痫性发作时可短期应用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 治疗目的：防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低 病死率及至残率 (2) 降低颅内压(ICP) 对ICP增高者，适当限制液体入量，防止低钠血症等有利于降低ICP。临床常用脱水剂有： 20%甘露醇、速尿、甘油果糖及白蛋白等 伴有体积较大的颅内血肿时，可手术清除血肿，降低ICP，抢救生命 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术脑室引流 治疗 1. 内科治疗 (3) 预防再出血 应用抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解酶形成） 6-氨基己酸：初次剂量4~6g + 0.9%NaCl 100mli.v滴注, 15~30min滴完, 再以1g/h剂量静滴12~24h, 之后12-24g/d, 持续7~10d, 逐渐减量至 8g/d, 维持2~3周（ 肾功能障碍慎用） 氨甲苯酸（止血芳酸）0.1-0.2g溶于5%Gs或NS中i.v2-3/日，共用2-3周（ 副作用深静脉血栓形成）应用的过程中有引起脑缺血性病变的可能,一般要与尼莫地平联合使用 立止血(Reptilase)\维生素K3等 治疗 1. 内科治疗 调控血压：如平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)120mmHg或收缩压180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、?受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降的太低。 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d 治疗 1. 内科治疗 (4) 防治脑动脉痉挛及脑缺血： a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗. b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)40～60mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有报道可用到6-8周.必要时可静脉使用尼莫通10mg/d,6h内缓慢静滴,7-14日为一疗程. c.早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛 治疗 1. 内科治疗 (5) 脑脊液置换疗法 缓慢放出血性CSF, 每次10~20m1, 2次/w 减少迟发性血管痉挛\正常颅压＼脑积水发生 注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗 1. 内科治疗 动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。诊断为SAH出血后应请脑外科会诊，确定有无手术指针。可选择动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患