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心脏手术 围术期呼吸道管理 黄 沫 概述 心脏直视手术后呼吸功能的损害是较常见的，而冠脉搭桥手术由于手术技术的不断提高，非体外循环下冠脉搭桥手术逐渐增加，减少了体外循环所致的肺损伤，减少了呼吸道并发症的发生。但随着重危病人手术的增加，呼吸道并发症的发生率也有所上升。术后急性呼吸衰竭常伴有其他合并症，可引起严重后果，给治疗带来一定的困难，并影响手术的效果。所以应对围手术期各种对呼吸系统的影响因素、呼吸系统并发症的预防以及急性呼吸衰竭的治疗、处理有一定的了解。 呼吸功能与循环系统功能密切相关，对于心脏手术后患者而言，呼吸系统的管理及治疗是非常重要的。术前有呼吸系统疾患的病人术后很可能由于脱机困难或并发呼吸系统并发症而影响手术效果，甚至手术失败，而麻醉、手术以及体外循环也会对病人的呼吸功能产生明显的影响，所以了解呼吸功能的影响因素是至关重要的。 手术前可影响呼吸功能因素 ⑴ 有呼吸系统急性感染的病人术后急易并发肺炎和肺不张，择期手术应推迟到炎症消失后1~2周进行； ⑵ 呼吸系统慢性疾病（慢性阻塞性肺病、支气管炎、慢性咳嗽等），术后气道分泌物增多，易导致小气道阻塞造成肺不张、肺炎而导致通气不足； ⑶ 短距离走动出现呼吸困难，提示肺储备功能低下，可能延长术后机械通气的时间，为术后呼吸衰竭的高危病人； ⑷ 术前心功能衰竭、容量负荷过重，肺郁血可影响气体交换进而导致低氧性呼吸衰竭。 ? ⑸高龄、吸烟、肥胖：冠心病病人以老年病人为多，老年人肺组织弹力纤维减少，支气管和肺血管硬化，肺弹性回缩力减低，肺功能降低，随年龄增长其PaO2下降；长期吸烟使小气道阻力增加并且多伴发慢性支气管炎，术后肺部并发症的发生率明显高于不吸烟者；体重超过标准体重30%者，胸廓顺应性降低，呼吸储备量小，呼吸和咳嗽作功较大，术后呼吸系统并发症的发生率增高2倍。 手术、麻醉对呼吸功能的影响 术中游离内乳动脉导致胸膜破裂，或术中心脏对肺组织的压迫，可导致肺损伤；而麻醉可使膈肌麻痹，呼吸运动减弱，肺容量减少，肺泡通气不足。其主要改变为： ⑴肺机械力学的改变 ⑵通气/血流比的改变 ⑶气体交换的改变 ⑴肺机械力学的改变 全麻及胸部手术后肺容量和肺顺应性降低，可引起通气受限。 ⑵通气/血流比的改变 由于术后胸壁形态、运动的改变和低垂部位肺内气道关闭，而血流主要分布于低垂部位，造成通气/血流的改变；而心功能不全，心排血量降低可增加肺泡无效腔，加重通气/血流比的异常； ⑶气体交换的改变 气体交换异常有两种形式： ①.全麻和手术后早期出现的低氧血症，与全麻药物引起肺泡通气不足、心排量受抑制、寒战所致氧耗增加等因素有关；②左心功能不全及各种因素导致肺郁血、肺水肿，肺毛细血管损伤通透性增加及肺间质水肿导致的低氧血症。 体外循环对呼吸功能的影响 与体外循环相关的肺损伤有多方面的因素，早期由于体外循环的材料、方法不当引起微栓所致肺损伤较多见，随着体外循环技术、方法的提高，微栓的产生明显减少，目前普遍认为体外循环中血液与人工材料表面接触触发的炎性反应在肺损伤中起关键的作用。这种炎性反应最终导致肺毛细血管通透性的改变而影响术后肺功能，引起低氧血症，呼吸功能衰竭甚至出现急性呼吸窘迫综合症。 如何预防术后呼吸系统并症  术前病情估计 术前准备 术后早期呼吸管理 拔除气管插管后呼吸道管理 术前病情估计 ①手术前病人应了解病人既往是否有慢性呼吸系统疾病病史，吸烟史以及体重是否超重，检查病人是否有急性呼吸道感染等病变，常规进行肺功能、动脉血气及胸片检查，正确评估病人术前肺功能。 ②对病人的心功能进行评价，是否为心功能衰竭、肺淤血、肺动脉高压等影响肺功能的病变。 ③对病人进行营养状况进行评估，是否有心脏恶液质存在。 术前准备 控制感染：术前有急、慢性呼吸道感染的病人，应选择针对性强的抗生素治疗，一般在炎症控制后一到两周再进行手术较为安全。 术前深呼吸、咳嗽等呼吸训练：要告诉病人正确深呼吸及有效咳嗽的方法，每日进行训练。 呼吸道雾化及祛痰治疗：对于有慢性呼吸道疾患的病人术前给予治疗可帮助排痰，保持呼吸道通畅。 对心功能不全的病人应在术前尽可能的将心功能调整到最佳状态，以减轻肺淤血状况。 术后早期呼吸管理 心脏手术术后大多数病人仍需要进行短期的机械通气支持，术后早期的呼吸道管理处于非常重要的位置，此时应加强呼吸道护理及监护，及早发现、处理呼吸系统并发症。术后早期管理包括： 机械通气管理 保持呼吸道通畅 氧治疗 加强心功能的维护