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呼吸机的撤离 概念 呼吸机撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解后，呼吸机由控制通气转为自主呼吸过程。此过程可突然或逐渐撤离通气支持。 分类 呼吸机的撤离分为脱机和拔管两个过程。 脱机又分为快速脱机、困难脱机，以及规范的脱机过程。 机械呼吸机撤离的时机和基本条件 ①使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制，窒息解除等。 ②全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 机械呼吸机撤离的时机和基本条件 ③循环状态稳定，停用静脉升压药或强心剂，在自主呼吸时，心率虽增加，但低于120次每分，无严重心率失常。 ④x线胸片显示肺病情好转，无明显肺水肿，肺不张或气胸，胸部积液等。 ⑤无明显腹胀，不会导致影响吸气肌群的效能。 机械呼吸机撤离的时机和基本条件 ⑥气道管理良好，痰液清除理想，并有自主咳嗽动作。 ⑦病人对口头命令有反应，情绪稳定，对撤机有思想准备。 ⑧呼吸中枢完整，在辅助模式下，有自制主呼吸。 ⑨12小时内未使用过肌松剂及镇静剂。 快速撤机 快速撤机：一般无肺部疾病患者（术后或治疗后症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在通气治疗6~8h（一般24h）撤机。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支持，同时维持稳定的血流动力学和足够的氧合指数，PaCO245mmHg及良好的精神状态。 撤机困难常见原因 神经系统：脑干、脑损伤或创伤以及脑肿瘤；大量使用镇静剂或阿片类药物； 此类患者预后差，需要长期机械通气维持生命，只有极少数患者可通过药物治疗或自身调节恢复自主呼吸功能。 撤机困难常见原因 呼吸负荷过重：废用性肌萎缩或外科创伤导致呼吸肌损伤，支气管痉挛或分泌物过多加重呼吸负荷，COPD患者肺过度膨胀。人工气道太细长或患者咬管、阻塞官腔。 撤机困难常见原因 代谢因素：不适当的营养和电解质紊乱；机械通气患者过度通气，引起代谢失衡影响撤机；肾功能衰竭引起代谢失衡影响撤机。 撤机困难常见原因 低氧血症：因脓毒症使血液中氧含量和PaO2降低而损害细胞氧摄取，延迟和干扰撤机过程。 撤机困难常见原因 心血管原因：因液体量过多以及心功能降低，导致心功能不全而影响撤机；正压通气引起腹腔内压力增高，回心血量减少，降低心排量影响撤机。 撤机困难常见原因 心理因素：长期机械通气患者心理依赖性增强，害怕脱离呼吸机，影响撤机过程。 撤机时呼吸机参数调整 （1）加快吸气流量（60升/分），减少呼吸做功。 （2）减少触发负压，有-1—-2cmH2O. （3）降低吸氧浓度为40%，但应保持氧分压60mmHg，在撤机前则增加至0.5。 撤机时呼吸机参数调整 （4）每分钟通气量应调氧分压达到正常水平。 （5）peep减少至2-5 cmh2o。 （6）减少呼气延迟。 （7）每天减少呼气量50，达到其预期自发呼吸状态。 撤机技术 目前压力支持通气、持续气道正压、T型管是常用评价自主呼吸试验（SBT）撤机的方法。 研究表明三种方法对撤机成功率无明显差异。 建议SBT时间采用30min至1h。 成功通过SBT的患者，意识、咳痰能力和分泌物的量是决定拔管成功的重要因素。 撤机技术 （1）采用T导管逐步： 通过T导管，吸入氧浓度为40%逐步增加自发呼吸时间，最初应用5-10分钟，渐增至30-60分钟，每次自发呼吸后休息1-3小时，每天3-4次，每次持续时间逐步延长。晚间则继续呼吸支持，以保证足够的睡眠。 撤机技术 如病人通过T导管呼吸可达8小时，则完成一半过程，如能连续耐受24小时，则撤机成功。在自主呼吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率失常；高血压，低血压，血压下降20mmHg；呼吸增快，10次/分或达40次/分；肺动脉楔压或中心静脉压升高，PaO2上升5mmHg，过度烦躁、紧张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。 　 撤机技术 （2）采用SIMV模式：未采用过此模式者，先确定SIMV频率，达到维持其足够的PaCO2水平。然后每次渐降2-4次/分，每24小时下调一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。 　 撤机技术 （3）采用压力支持呼吸模式：（PSV）提供一支持压力，以补充其潮气量水平，每次减少3cmH2O。 无创通气 使用有创-无创续贯治疗或撤机失败者使用NPPV均可以有效减轻呼吸肌负荷，从而增加撤机成功率。 另一方面NPPV能减少VAP发生机率。 应用条件：意识状态良好，血流动力学稳定，气道保护能力强，有很好的依从性。 无创通气 在撤机过程中,无创通气(NIV)主要用于3类患者:① 不能耐受撤机试验者;② 拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者;③常规撤机