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儿科 护理 查房 王ying 王倩 季懿雯 施笑笛 同济大学12级护理 目录 简要病史 护理查体 基本资料 主诉病史 健康教育 护理计划 生命体征 辅助检查 P：护理诊断 I ：护理措施 O：预期目标 简要病史 科别: 儿科 床号: 03 姓名: 王欣玥 性别: 女 年龄: 4 住院号: 806860 基本资料 主诉病史 主诉：反复低热伴咳嗽两周 现病史：患儿2周前无明显诱因下出现发热，自测体温37.3℃，偶有咳嗽，不剧。无头痛、烦躁，无流涕、气急气喘，无吐泻。外院就诊，予中药（具体药物不详）口服一周对症治疗，但治疗期间效果欠佳，仍有反复咳嗽及低热。昨日患儿体温突然升高，自测体温最高达38℃，咳嗽加剧，有痰，不易咳出，予我院就诊。予阿奇霉素、头孢曲松静滴1天，仍有低热及咳嗽，故为进一步治疗，门诊拟“肺炎”收治入院。 发病以来，患者精神可，睡眠可，胃纳一般，两便正常，体重无明显减轻 既往史：患儿平素体质可，否认“肺炎、哮喘、高热惊厥”等病史；否认“肝炎、麻疹、结核”等传染病史；否认疫谁、疫地接触史；否认手术外伤史；否认输血史；否认药物食物过敏史。 预防接种至今，无漏种。 1、进一步进行相关检查：三大常规，肝肾功能，电解质、肺 炎支原体抗体、结核抗体、EB病毒抗体等。 2、抗感染：头孢曲松、因培康 3：对症支持：普密克、可必特雾化吸入、止咳化痰等 治疗计划 护理查体 T：37.4℃ P：110次／分 R：26次／分 BP：未测 生命体征 体格检查 一般情况：神志清，精神可，呼吸平稳，反应可、营养中等，发育正常，查体配合。 胸廓：胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼吸动度两侧对称。 肺部：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。 腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音可及，不亢。 神经系统：生理反射可引出，病理反射未引出。 专科情况：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。 【急诊血常规】（2014-09-14） 末梢血：C反应蛋白 5.00mg/L，白细胞 5.98*10^9/L 红细胞 4.78*10^12/L，血红蛋白 131g/L 血小板 196*10^9/L， 中性粒细胞% 49.3% 淋巴细胞% 31.1% 【胸片】(2014.9.14） 两肺纹理增多，右肺下叶内侧带见单薄斑片状 渗出影，余肺内未见明显渗出性、实变影，提 示右下肺炎性改变。 辅助检查 护理计划 体温过高 P：体温过高：与肺部感染有关 I： (1)评估患儿的体温、热型及伴随症状。 (2)卧床休息，限制活动，保持室内空气清新，注意通风。 (3)正确及时遵医嘱静脉应用抗生素。退热药或行物理降温。密切观察体温变化，体温高于38.5℃时，给予温水擦浴、乙醇擦浴、冰袋降温或遵医嘱应用退热药，并观察记录降温效果。 (4)出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体，并注意保暖。 (5)鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。 (6)协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂液状石蜡。 O：患儿体温逐渐下降，恢复正常 清理呼吸道无效 P：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱无力排痰有关。 I： (1)正确指导患儿有效排痰、保持呼吸道通常，经常协助患儿翻身，并轻拍背部，边拍边鼓励其咳嗽，以利痰液的咳出。排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍前内合掌、由上向下、由外向内地轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助中立和震动排出，可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。 (2)痰液不易咳出者，给予雾化吸入。 (3)给予镇咳及祛痰药物。 (4)根据患儿的具体情况逐渐增加活动量。 O：患儿自主呼吸平稳。 潜在并发症 P：潜在并发症：心力衰竭，与肺循环阻力增加有关。 I： (1)安静休息，半卧位，尽量减少刺激，必要时按医嘱给予镇静剂。 (2)控制输液速度，滴速应控制在每小时5ml/kg (3)密切观察病情，若出现