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急诊科业务查房 扩张型心肌病—全心衰护理 李艳荣 2016年05月 目 录 一、病史汇报 五、护理措施 二、辅助检查 六、增加护理诊断及措施 三、医疗诊断 七、目前情况 四、护理诊断 八、现存护理诊断 病史汇报 马依丽罕·麦米提力，女，71岁，住院号：126411。因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月，加重3天”于2016年05月22日16时30分急诊轮椅推入病房。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉出现体温升高，最高达38℃。对无过敏史。 T36.2℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、SPO292%。神志清楚，主诉劳累、呼吸困难，时感头痛、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿，不能平卧，舌苔发白，口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为65分，难免压疮评分为17分。病来食欲下降（体重下降10kg），睡眠不佳（入睡约1-2h），24h尿量约500-600ml。 病史汇报 辅助检查 日期 检查项目 检查结果 2016-05-22 血常规 白细胞13.96×109/L、L0.87 2016-05-22 胸 片 心脏增大 2016-05-22 生 化 肾功能：尿素16.52mmol/L,肌肝:119/L 尿酸:832umol/L 心肌酶： AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MB：113u/ LDH1722u/L HBDH505u/L 肝功：ALT243u/L AST:874u/L GGT126u/L 辅助检查 日期 检查项目 检查结果 2016-05-22 心电图 1、窦性心动过速 2、左房负荷过重 3、完全性左束支传导阻滞 4、电轴显著左偏 2016-05-22 腹部B超 右肾囊肿 2016-05-22 （０１：３５） 心肌酶结果 AST 1211u/L CK 9665u/L CK-MB 142u/L LDH 1453u/ HBDH 481u/L 主要医疗诊断 1、扩张型心肌病 全心衰 心功能3-4级 2、肺部感染 护理诊断 1、气体交换受损：与肺循环淤血有关。 2、体液过多：与体循环淤血有关。 3、活动无耐力：与心排血量下降有关。 4、清理呼吸道低效：与肺部感染有关。 5、 舒适的改变：头痛与疾病有关。 护理诊断 6、睡眠型态紊乱：与夜间阵发性呼吸困难有关； 7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识； 8、生活自理缺陷：与活动后不适有关； 9、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。 护理措施 1、一般护理： （1）卧床休息，取舒适体位，床上或床旁大小便； （2）遵医嘱吸氧（2L/min)、心电监护； （3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。 （4）服药到口。 护理措施 2、病情监测： （1）密切监测生命体征，耐心倾听病人主诉，特别注意 有无呼吸困难及心律失常，警惕急性左心衰发生。 （2）观察尿量及水肿情况，异常时向医生汇报。 （3）观察咳嗽咳痰情况。 （4）观察药物作用及副作用。 护理措施 3、基础护理： (1)提供安静休息环境，保持床单位清洁整齐。 (2)协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱 口（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗头、修剪指甲、剃胡须等。 (3)夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位休息。 4、饮食及排泄护理： （1）讲解饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐。 （2）保持大便通畅，勿用力排便。 （3）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录24h尿量。 护理措施 护理措施 5、健康宣教： （1）讲解疾病基本知识。 （2）介绍目前主要治疗及用药。 （3）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应。 （4）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。 护理措施 6、心理护理： 耐心与病人沟通，鼓励病