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胃窦多发性息肉护理查房 外科：王娟娟 病史简介 床号：223床 姓名：汪永仙 性别：女 年龄： 53岁 诊断：胃底良性肿瘤，胃窦多发性息肉 病史简介 主诉 : 患者因反酸，嗳气一月入院。 现病史：1月前无明显诱因下出现反酸嗳气，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，未重视，症状能自行缓解，但类似症状反复发作，就诊于浙江省立同德医院，行胃镜检查提示：胃底粘膜下肿块，胃窦多发性息肉。建议手术治疗。故转回我院就诊，收入院进一步诊治。我院CT：胃底近贲门处占位，考虑平滑肌瘤可能大。GI：胃底小充盈缺损，考虑良性占位。病程中无腰背部胀痛，无腹泻黑便，食欲睡眠可，大小便正常，体重无减轻。入院后常规检查，于4月12日完善各项术前准备后，在全麻下行剖腹探查术+胃底良性肿瘤切除术+胃窦息肉切除术，术后带胃管，腹腔引流管，导尿管，空肠营养管各一根，遵医嘱给予心电监护，吸氧并给予抗炎，护胃，护肝，止血，补液对症处理，心电监护期间，生命体征平稳。4月14日停保留导尿，小便自解尿色清，4月18日停胃肠减压，4月14日空肠营养管试滴5GNS500ml，无反应，4月15日给予整蛋白肠内营养剂空肠营养管滴入，无反应。现患者已自行进食少量流质饮食，未见腹胀。 用药：抗炎：头孢西丁。奥硝唑 止血：白眉蛇毒血凝酶 护胃：奥美拉唑 补液：VC,VB6,K+ 阳性体征： CT：胃底近贲门处占位，考虑平滑肌瘤可能大。 GI：胃底小充盈缺损，考虑良性占位。 尿检：白细胞弱阳性 粪便常规：隐血（+） 术前护理 护理诊断 疼痛 ：与反酸，嗳气腹部不适有关 焦虑 ：与环境陌生及担心疾病预后有关 忧虑：于不了解疾病过程，治疗方法，术前准备，术后配合等有关。 疼痛：与反酸，嗳气腹部不适有关 目标：疼痛症状得以改善。 措施： 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关 目标 ：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。 措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量 迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品 评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生 目标：熟悉疾病有关知识，主动配合术前准备和术后护理。 措施：1.介绍有关疾病的治疗常识，即与疾病有关的医疗和护理知识，手术即麻醉前后如何配合，及营养知识等。 2.必要时请康复病人谈体会。 3。介绍治疗和护理的目的及意义。如有效咳嗽咳痰，术后早期下床活动等 忧虑：于不了解疾病过程，治疗方法，术前准备，术后配合等有关 术后护理 护理诊断 疼痛：手术切口有关 舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关 疼痛： 目标：能及时发现患者出现的并发症 措施： 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉 评价：患者暂未出现并发症 舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 目标：病人术后不适程度减轻，得到 较好休息 措施： 提供适宜的环境 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求 评价：患者的舒适需求基本得到满足 自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关 目标：病人的需求得到满足 措施： 四送到床头，满足病人日常生活需要 口腔护理bid、会阴擦洗bid 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性 评价：病人住院期间的需求基本得到满足。 ? 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关 目标:病人住院期间皮肤完整 措施： 向