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如何进行病情观察 东院重症医学科 关纯 什么是病情观察（评估） 护理人员在工作中积极启动“视、听、闻、触、嗅”等感觉器官和辅助工具来获得病人病情信息的动态过程。 连续、有目的、综合分析 培训内容 评估的要求 评估的方法及内容 如何评估 首次评估的要求 评估的要求 评估的内容 病情评估 入院方式 体格检查 引流管 风险评估 疼痛评估 既往史与过敏史 病情评估 基本症状体征：如呼吸困难，胸闷憋气、发热、低血压、SpO2低、心率快…… 入院原因：病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血液滤过治疗。 主要治疗经过 入院方式方法 平车 轮椅 步行 体格检查方法 从头到脚 神志:昏迷病人记录格拉斯哥评分、瞳孔 生命体征：呼吸、SpO2、心率、血压、体温（常规选择肛温，无论是否清醒） 皮肤：有无紫绀、苍白、温度、汗液、血管波动、瘀斑、出血点、皮疹等。 四肢活动：双侧对比 注：有处理时同时记录处理措施。如给予呼吸机辅助呼吸、给予经口气管插管、遵医嘱用药、给予心电监护…… 引流管评估方法 导管名称 接何种引流袋 引流液颜色、气味 给予的固定方式。 如：脑室引流管——给予距穿刺点抬高15°固定。 风险评估方法 压疮评估 坠床/跌倒评估 拔管倾向评估 疼痛评估方法 第五大生命体征 手术后、急腹症、外伤（车祸、坠落伤、他人致伤、刀捅伤等）、心梗、血栓、动脉疾病、妊高症（头痛）患者。 疼痛程度数字评估量表 饮食与睡眠评估 饮食：自行饮食、协助饮食、经鼻胃管、经鼻肠管、胃造瘘管、有无咀嚼困难、吞咽困难等 睡眠：正常、难入睡、易醒、有无可能睡眠剥夺 过敏史与既往史 护士主动落实 询问病人本人或直系家属 落实后签字确认 资料整理记录与分析 病人因行“××手术”后第10天，出现SPO2低，自感气短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由××科转入。转入时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，额头多汗（全身冷汗、大汗……）。带入胃管1根，接负压引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤情况及进一步发展趋势；坠床评估9分，给予床挡，病人躁动，适当约束双上肢。病人既往高血压病史10年，家属诉无药物过敏史，签字为证： 资料整理记录与分析—找异常 病人因行“××手术”后第10天，出现SpO2低，自感气短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由××科转入。转入时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，额头多汗（全身冷汗、大汗……）。带入胃管1根，接负压引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤情况及进一步发展趋势；坠床评估9分，给予床挡，病人躁动，适当约束双上肢。病人既往高血压病史10年，家属诉无药物过敏史，签字为证： 资料整理记录与分析 基础护理：清洁、卧位、“六洁四无” 排泄、沟通等。 饮食：术后10天，胃肠减压——禁食或管饲（置鼻肠管） 口腔护理：病人胃肠减压，昏迷不能经口禁食 ——每日不低于4次，保持清洁、湿润 会阴护理：留置导尿——肥皂水+PVP碘 保暖：皮肤湿冷、低血压——棉被 资料整理记录与分析 专科护理：观察重点、引流管护理、输液管理、叩背体疗…… 病情观察： SpO2：血气分析——判断缺氧还是末梢循环差 血压低：开辟静脉通路——补液（湿冷）、应用血管活性药物 昏迷：格拉斯格评估——判断昏迷程度 引流管护理 妥善固定、检查是否通畅 胃肠减压：血性液术后一直有？病情变化时？——应激？吻合口有问题？ 腹腔引流：血性（术后10天）——凝血问题？感染？吻合口？ 资料整理记录与分析 安全管理:坠床、跌倒、防走失、防烫伤、压疮风险、拔管、身份识别等。 压疮风险评估：Braden11分——气垫床、翻身、必要时减压贴 拔管：烦躁——双上肢约束 身份识别：昏迷——腕带 资料整理记录与分析 需要向家属告知的内容：约束、压疮风险、坠床风险、探视陪伴制