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内一病区 2017年9月13日 Wednesday 张晋;病例介绍： 患者： 范杏美 女 52岁 出生于本地，初中文化，余杭医保。无不良嗜好，饮食规律，家庭关系和睦，丈夫女儿均体健。 主要诊断: 1.2型糖尿病 2.冠心病 心功能II级;现病史： 患者于2月前，无明显诱因下出现夜间胸闷，为阵发性，持续1—2小时不等，休息后好转，无咳嗽，无咯粉红色泡沫痰，自服“阿斯美”“强力枇杷露”等，症状好转。半月前，无明显诱因下上述症状再发，且逐渐频繁，每周发作3—4次，无胸痛，睡眠不佳，无水肿，无发热，今到本院就诊，查心点图基本正常，血糖偏高，为求进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病 冠心病心功能不全”收住入院。;既往史：既往体质一般，有“高血压”病史3年，最高血压“160/100mmHg”,服“厄贝沙坦分散片75—150mg 1/日”治疗，血压控制可。否认既往“慢支”等其它慢性疾病史，否认“心、肝、脑、肾”等疾患史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认中毒史及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。 ;感官资料： 患者自诉感夜间胸闷，且逐渐频繁，无头晕头痛等其它不适。;体格体查： T: 36·8℃ P :90次/分 R :19 BP:150/81mmHg 神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，BMI为18.6kg/m2，腰围81cm，颈淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，神经系统未见异常，双足背动脉搏动无殊。 ;实验室检查： 04—22血常规：糖化血红蛋白7·1%，电解质六项：葡萄糖10·63mmol/L，新电图示：窦性心律，P波增宽，新超示：主动脉硬化，二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。 04—23尿常规蛋白质+-，尿葡萄糖++，尿酮体+-。 04—24急查血常规：白细胞12·4*10^9/L；凝血四项+D-二聚体：D-二聚体944ng/ml; ;病情发展 04-22患者自诉感胸闷气急，查体：两肺可闻及中等量哮鸣音，医嘱临时予二羟丙茶碱针静滴止喘治疗，鼻导管吸氧。 04-23患者胸闷气急较前好转，活动后无气促。测空腹血糖8·9mmol/L。指导患者多饮水，注意休息。 04-24 07：10患者如厕后感胸闷气急明显，通知医生后临时予雾化吸入，指导患者避免用力排便。 ;04-24 08:40患者胸闷气急明显，伴呼吸困难，端坐位呼吸，嘴唇紫绀，四肢乏力。今予呼吸科会诊后医嘱予停茶碱缓释片，改用多索茶碱针应用，临时予速尿针20mg静注利尿治疗，予甲强龙针应用既，并长期家用速尿片和单硝酸异山梨脂片口服对症治疗。予告病重，心电监护。患者右手臂留置针输液，遵医嘱予留置针上方三黄软膏贴敷，告知患者贴敷处无接触水，12-24小时后取下，如出现皮肤红肿瘙痒情况及时告知责任护士。患者BI指数评分75分，ADL分级二级。指导患者家属协助其生活护理，24小时陪护。 ;04-24 09:50患者晨起至现在，自诉小便量偏少，医嘱临时予米力农注射液组液以6cm/h泵推减轻心脏负荷即，并予留置导尿，并改测空腹+三餐后2小时血糖，停雾化吸入，停所有大输液。 04-24 10:30患者导尿后只引流出50ml尿量。医嘱临时再予速尿20mg静注即，加用泮托拉挫针护胃治疗。;04-24 10:55患者血压偏低78/51mmHg，医嘱临时予盐酸多巴胺针和重酒石酸间羟胺组液8ml/h泵推升压治疗，并根据血压情况调整药量。 04-24 11:45患者病情不稳定。医嘱予转上级医院进一步治疗。 ;护理问题 营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 有受伤的危险 ：与乏力，胸闷气急，呼吸困难，缺乏自我保护意识有关 焦虑 ：与乏力胸闷气急，呼吸困难有关 知识缺乏： 与缺乏糖尿病的预防和冠心病的注意事项及自我护理知识有关 有导管滑脱的危险 ： 与使用导尿管有关 潜在并发症：急性心肌梗死 ;5.引流管护理 ;腰大池引流管的护理： a. 置管后去枕平卧6h后摇高床头30?，12h内要密切观察，24h后根据患者的病情定时监测，发现异常立即报告医生，及时处理。 b.密切观察引流量、颜色和性状，严格控制引流的速度，避免引流过量，防止继发枕骨大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等。集液袋入口处高于外耳道平面10～20cm为佳，引流量为200-300ml/d，即10ml/h左右。 C.保持引流通畅。注意患者体位和引流管的高度。患者要绝对卧床但可以左右翻身，转动