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康复外科理念 快速康复外科理念与围手术期护理 肿瘤胸外科 姚翠媛 背景 中华护理学会2011-5-12倡仪;加强学习，提高执业能力，不断扩大专科领域的培训，适应医学科学和护理专业的发展。 护理学科升为一级学科 优质护理服务推行的进度加快、覆盖面不断扩大，并得到了普遍好评和认可。 思　考 　　新时期、新形势下如何实现外科临床护理的人性化、专业化和规范化？ 　　　　　　　　　●●● 外科临床启示 两大理念：损伤控制 　　　　　快速康复 　　　　　　　　　　　　　●●● 一、快速康复外科概述 快速康复外（fast track surgory,FTS): 　是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系统优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理创伤应激，使病人获得快速康复。 　　　　　　　　　　　　　　●●● 快速康复外科理论基础 　　快速康复外科强调通过优化围手术期处理，减少围手术期各种不良刺激，包括精神和躯体的损伤性刺激，减轻患者对手术创伤及其他刺激的应激反应，减少术后并发症，缩短术后恢复时间。 　　　　　　　　　　　　●●● 二、应激及相关理论 　　　　　　　　　　　●●● 应激的概念 应激（stress)，又称应激反应（stress response)，指机体突然受到物理性创伤、机械性损破、化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变，是机体对各种强烈所产生的全身性、非特异性的适应反应。是机体受到各种有害刺激时所出现的一种紧张状态。 　　　　　　　　　　　　●●● 应激的分类 根据对机体影响的性质和程度划分 　生理性应激 　病理性应激 根据应激源的性质划分 　躯体应激 　心理应激：有分为良性和劣性应激 　　　　　　　　　　　　　　●●● 　 应激的个体差异 　由于个体在遗传素质、个性特点、神经类型及既往经验方面千差万别，不同个体对同样的应激源存在不同的敏感性及耐受性，因而强度相同的应激源可在不同个体引起程度不同的应激反应。对于心理应激，认知评价对应激过程具有重要影响。 　　　　　　　　　　　　　●●● 围手术期应激源 疾病本身的刺激 术前各种准备 麻醉 手术创伤，主要是以手术为中心的组织损伤后所激发的全身炎性反应综合征 （systemic infiammatory response syndrone,SIRS）。 低血压、缺氧、饥饿、感染、再手术等。 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　●●● 围手术期应激的机体变化 （一）神经、内分泌系统的变化 　　1.交感神经、肾上腺髓质系统兴奋增强，儿茶酚胺（CA）类激素（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）分泌增多，并产生相应的效应。 　　应激时出现最快、最明显也是最重要的反应之一。 　　　　　　　　　　　　●●● 围手术期应激的机体变化 2.下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 　促肾上腺皮质激素（ACTH）释放↑→肾上腺糖皮质激素（GC）分泌↑，也是机体应激时最明显的反应之一。 　　　　↙　　　　　　↘ 围手术期应激的机体变化 3.其他 　应激状态下，胰岛素分泌受抑制，胰高血糖素分泌增加，机体处于高分解状态。 　　　　　　　　　　　　　●●● （二）机体各器官功能的变化 1.心血管系统：正性反应的代偿作用。过强、持久或原有心脏疾患可出现失代偿的表现。 2.呼吸系统：呼吸运动增强。 3.泌尿系统：抗利尿激素和醛固酮分泌增加。 4.肝脏：代谢功能→免疫功能，白蛋白↓，急性相蛋白↑ 5.胃肠道：消化吸收和运动功能抑制，应激性溃疡，肠道屏障功能→细菌移位。 6.免疫系统：局部和全身炎症反应。 （三）物质代谢的变化 糖代谢：应激性高血糖/糖尿病，胰岛素抵抗。 脂肪代谢：分解增加。 蛋白质代谢：分解增加，负氮平衡。 维生素：机体对水溶性维生素包括B族和维生素C的需要量增加。 　　　　　　　　　　　　●●● 应激反应的结果 应激反应和组织损伤后的全身炎症反应是一把双刃剑： 一方面对机体防御、组织跾和创伤愈合有利。 如果应激强度和持续时间超过一定的限度，或在手术所致的全身验证反应综合征基础上，持续受到缺氧、低血压、感染等因素的刺激，则可以引起不同程度的血液循环紊乱及组织、器官功能障碍，甚至引发多器官功能不全。 三、加速康复外科围手术期处理的内容 1.术前禁食 2.术前口服碳水化全物进行代谢准备 3.术前肠道准备 4.预防性抗生素的使用及麻醉术前用药 5.术后早期进食 6.是否放置鼻胃减压管 　　　　　　　　　　　　　●●● 四、加速康复外科理念与围手术期护理 　　　　　　　　　　　　●●● 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 快速康复外理念下的护理框架思路 （一）快速康复外科理念与围手术期