心肌梗死溶栓治疗教学课件.ppt

心肌梗死溶栓治疗 心肌梗死血栓形成 心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成 急性心肌梗死治疗的最终目标 尽早再通梗死相关血管 完全改善缺血区的再灌注 尽量减少心肌的坏死 尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞 改善急性期和长期的疗效 急性心肌梗死的处理 心肌梗死治疗的里程碑——溶栓治疗 心肌梗死治疗的三大突破： 心肌梗死溶栓治疗 药物性的再灌注（reperfusion） 心肌梗死溶栓研究的三个阶段 第一阶段研究 “时间 = 心肌” 第二阶段研究 高效、安全、持续的溶栓 第三阶段研究 溶栓治疗的发展方向 “时间=心肌”——GISSI-1研究 高效安全溶栓，持续充分灌注 开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关血管，才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，从而最大限度地降低死亡率 第一代溶栓药物：以 SK、UK 为代表，最大的安全性问题是出血性并发症 第二代溶栓药物：以 rt－PA （重组组织型纤溶酶原激活剂）为代表，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物 早期开通梗死相关血管 选择性溶栓的重要性 溶栓方案的选择——不同方案的疗效不同 溶栓方案的选择——不同方案的疗效不同 建立适合中国国情的溶栓方案 建立适合国情的溶栓方案 溶栓的目的 溶栓剂的使用 常用溶栓剂 第一代: Streptokinase Urokinase 第二代: rt-PA APSAC 第三代: r-PA Lanoteplase Tenekteplase 使用方法 尿激酶（UK):150万IU，30分钟静脉滴注 链激酶（SK)：150万IU 60分钟静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 国际给药法：100mg 90分钟静脉滴注；国内小剂量法：50mg 90分钟静脉滴注 r-PA:10U 静脉注射 2次 TNK-PA:静脉注射 1次 大规模急性心肌梗死试验的30天病死率 大规模急性心肌梗死试验的院内再梗死 溶栓的适应证 溶栓治疗的疗效和时间之比9 研究（n = 58 600）： 溶栓治疗 问 题 ？ 发病 12 小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？ ECG 已出现 Q 波，溶栓？ ECG 高尖 T 波，溶栓？ ECG ST 段压低，溶栓？ 关于超急期改变 溶栓的年龄问题 问题：高危人群？ 高龄：≥ 75 岁 　　70 岁方案：70% 剂量 高血压：数值 病程 控制情况 女性：月经期 低体重者：70% 剂量 权重平衡 静脉溶栓疗法的不足之处 梗死相关血管再通率低 50% ~85% 缺乏TIMI 3 级血流 （50%） 起效在 45~90 分钟后 无法确认疗效 0.5% ~1.5% 的颅内出血 仅 30% 的病人因无禁忌证可接受治疗 TNK-tPA：第三代溶栓药物 溶栓的临床实践 抗血小板治疗的效应 LMWH 在 STEMI 中的应用 ENTIRE – TIMI 23 Angiographic study Full-dose TNK vs reduced- dose TNK plus abxicimab (enoxaparin) ASSENT 3 Clinical study Full-dose TNK (enoxaparin) ASSENT 3 PLUS Clinical study Full-dose TNK plus  tirofiban (enoxaparin) GUSTO IV Clinical study SK (dalteparin) ASSENT- 3：终点的 Kaplan-Meier曲线 辅助抗凝药物的应用- HARTⅡ 溶栓治疗的优点 简便易行，适用于各级医院 可及早给药，赢得更早的再灌注 溶栓治疗是否过时? PCI 时间延迟对急性心梗预后的影响 AMI 心肌坏死分为三阶段 时间就是心肌 ！！！ 急性心梗院内处理延迟对预后的影响 溶栓越早死亡率越低 GISSI-1 研究 溶栓的新应用：促进治疗 PACT 试验表明半量 t-PA（50 mg 冲注）与直接 PTCA 联用，不增加并发症的发生率，PTCA 前小剂量 t-PA 可使IRA 再通率由 33.8% 提高到 60.5%，即可以获得早、全、持续再灌注的目的 GP IIb / IIIa 抑制剂和 / 或低分子量肝素和或溶栓