长春生产流通领域集中整治行动自查自纠报告.docVIP

长春市( 药品流通 )领域 集中整治行动企业自查自纠报告 企 业 名 称： （盖章） 企业法定代表人： （签字） 参加自 查人员： （签字） 填 表 日 期： 长春市食品药品监督管理局 二〇一二年八月制 填 表 说 明 本表使用A4纸打印。封面括号处依据企业类型填写生产、流通或器械。填写封面未标注项与“企业基本情况”内容，可使用电脑编辑，“企业自查情况”与“自查结论”必须使用黑色或黑墨水笔书写。企业“自查自纠情况”请在每项内容后的“是”或“否”后的□内打√。需要说明的其他情况如填写不下，可另附页说明。 表格填制完成后，报送相关处室。企业须逐页加盖公章，以证明真实有效。自查时限为2012年9月30日。 一、企业基本情况 企业名称 许可证号 经营地址 邮政编码 仓库地址 发证日期 经营方式 法 人 联系方式 质量负责人 联系方式 经营范围 企业自查自纠情况 专项检查项目及情况： 一、药品经营企业是否违反《GSP》规定? 是 否 ，医疗机构是否违反《药品质量管理规定》?是 否 ，购销增重（ ）、染色（ ）、被污染（ ）的中药材、中药饮片； 是 否 ; 二、是否购销提取过的及其他假劣中药材、中药饮片？是 否 ； 三、是否外购中药材擅自加工中药饮片销售？是 否 ; 四、是否向非法销售中药饮片的单位或个人出租出借证照（ ）、票据（ ）、检验报告（ ）？是 否 ; 五、药品经营企业是否从事中药饮片分包装（ ）、改换标签（ ）？ 是 否 ; 六、药品经营企业及医疗机构是否从非法渠道购进中药饮片？ 是 否 ; 三、企业自查结论 自我评价 □ 合 格 □ 不合格 采取措施 及 期 限 需要说明的其他 情况 自查人员 签 字 1