分级管理评定标准-九江人力资源和社会保障局.DOCVIP

附件1： 项目名称 评定相关内容 计分 标准 操作办法 医 保 管 理 工 作 （16分） 1、有专门的医保领导机构，配备专业医保管理人员，医保管理人员、定岗医师和相关工作人员熟悉并掌握医疗保险相关政策，耐心做好政策解释工作，参保人员无投诉、无上访； 3分 第1、2项现场查看相关内容； 第4项根据各医院扣8分以上定岗医师人数进行扣分，1人1分。 第3、5项查看文字记录和档案； 2、采取多种方式宣传医保政策；设立医疗保险投诉台（意见箱）、公布本单位医保办联系方式并在各病区醒目位置张贴； 1分 3、按要求及时报送各项报表，送审清单要提供明确诊断，个人自费项目要有标识；每年10月底前向经办机构提交分级申请书，自评报告等相关材料； 4分 4、建立定岗医师内部管理制度，及时申报定岗医师的动态增减情况，定岗医师全年扣分情况，定岗医师全员签订协议，不存在非定岗医师为参保人员诊疗并发生记账费用； 6分 5、单位全员参加医疗保险、工伤保险参保和生育保险； 1分 6、市直定点医院与大病保险驻院代表合作良好。 1分 医 疗 费 用 （63分） 1、严格执行省卫生厅、物价局联合制定的收费标准收费，不得自行确定或抬高收费标准，严禁虚开、多开、套开、分解、重复、多项费用集中收取等乱收费、套取医保基金行为； 17分 第1项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分，受到物价部门处罚的，每次扣5分；受到医保经办机构处罚的，每次扣3分，直到本项40分扣完为止； 第2项现场查看相关记录； 第3、4、6、8项根据医保经办机构提供的相关材料和现场抽查进行评分； 第5项根据医保经办机构提供的相关材料和抽查住院费用清单进行评分； 2、主要检查、治疗、药品等收费项目和标准公布上墙； 2分 3、及时报送参保患者医疗费用结算清单、出院小结、身份证复印件等结算材料，材料项目完整准确，如因外伤住院的需提供外伤调查表。 1分 4、药品费用占医疗总费用的比例控制在：三级医院小于50%；二级医院小于60%；一级医院小于70%； 2分 医疗保险定点医疗机构（开通住院的） 分级管理评定标准 项目名称 评定相关内容 计分 标准 操作办法 医 疗 费 用 5、住院病人自费率控制在医疗总费用的10%以内； 10分 第7项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分，增幅超过5%扣5分，超过10%扣10分； 第8条出现超支扣10分，超50%加扣10分，之后每增加10%再扣2分；  第9、10、11项根据统计数据与现场抽查，不超过统筹地区同级同类医院平均水平得2分，超过5%以内得1分，超过5%得0分； 6、杜绝应记帐未记帐或部分记帐的现象； 2分 7、参保人员住院人均费用同比增幅低于5%； 12分 8、基本医疗、离休干部统筹基金包干指标收支平衡； 10分 9、次均住院费用不超过统筹地区同级同类平均水平； 4分 10、次均住院费用增长率不超过统筹地区同级同类平均水平； 1分 11、平均每日费用不超过统筹地区同级同类平均水平。 2分 医 疗 信 息 与 管 理 （16分) 1、配备专业人员主管医保计算机系统； 1分 第1、2项查看记录； 第3项现场查看,医疗保险经办机构信息系统查看； 第4项根据医保经办机构提供的相关材料进行评分。 2、计算机操作员应经医保经办机构培训后上岗； 1分 3、重视医疗机构信息系统开发建设，48小时内必须实时上传入院诊断和计费项目等数据； 8分 4、计算机录入信息无差错，如有差错，需及时纠正不推诿 2分 5、积极配合经办机构做好医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录比对维护工作，及时纠错。严格执行三个目录。 2分 6、年终结转及时扎帐 2分 医 疗 保 险 用 药 管 理 （33分） 1、严格执行医疗保险药品目录，调整药品供应结构，做到药品质量合格、安全、有效，不得销售假、劣药或过期药； 1分 第1项现场查看药房进货渠道及上网查看市药监部门公告，受到药监部门处罚的，每次扣5分，最高扣10分扣；  第2项现场查看记录，发现违规一例扣2分，最高扣10分； 第3项现场抽查，每低于标准1%点扣1分，直到扣完10分； 第4项现场抽查住院病历，每低于1%点扣1分； 第5、6项抽查门诊处方； 第7、8项随意抽查住院病历，发现1例违规或记录不全者扣2分，最高可扣10