大扶康——肺部念珠菌感染治疗的一线用药.PPT

* 卡泊芬净在FDA已经获准的适应症包括…….，目前在美国已成为治疗侵袭性念珠菌病的一线治疗药物。目前在中国已批准了第二项适应症，2006年底已完成经验性治疗的注册临床，预计07年底前将获得此项适应症，2007年我们还将启动食道口咽念珠菌病的注册临床研究。 自2001年卡泊芬净正式上市以来，卡泊芬净是目前唯一拥有最多循证证据的棘白菌素类药物，拥有超过10年以上的临床使用经验，拥有超过800万患者?天的治疗经验。 * 总结： 念珠菌是肺部真菌感染的病原体之一； 国内研究显示，我国的肺部念珠菌感染的发生率居高不下； 大扶康?有效治疗肺结核、肺癌、肺源性心脏病等各种呼吸系统疾病继发的肺念珠菌病。 肺部念珠菌感染(或称念珠菌肺炎)是由念珠菌引起的急性、亚急性或慢性肺部感染； 依据病变部位可分为支气管炎型和肺炎型，支气管炎型主要累及支气管及其周围组织，未侵犯肺实质；肺炎型是指念珠菌入侵肺泡，引起肺实质急性、亚急性或慢性炎症性病变； 依据感染途径可分为原发(吸入)性念珠菌肺炎和继发性念珠菌肺炎；前者发生并局限于肺部的侵袭性念珠菌感染，临床少见；后者为念珠菌血源性播散(主要感染途径)引起的肺部病变； 其他如先天型、过敏型、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型，均很少见。 肺部念珠菌感染的诊断需要具备很多方面的条件，首先是临床症状和体征； 支气管炎型：症状较轻，咳嗽，咳少量白粘痰或脓痰； 肺炎型：临床症状取决于发病过程(原发性或继发性)、宿主状态和肺炎的范围等，多呈急性肺炎或伴脓毒症表现，咳嗽，痰少而粘稠或呈粘液胶质样或痰中带血，不易咳出，伴呼吸困难、胸痛等呼吸道症状；全身症状有畏寒、发热、心动过速，甚至出现低血压、休克和呼吸衰竭等；体征往往很少，部分患者口咽部可见鹅口疮或散在白膜，重症患者出现口唇发绀，肺部可闻及干湿性哕音； 过敏型：类似过敏性鼻炎或哮喘。 肺部念珠菌感染的影像学表现如下：念珠菌病的影像表现多种多样, 无特异性。胸部CT 检查可提高阳性率, 但同样没有特异性。与曲霉相比,肺念珠菌病实变影较多见,而肺曲霉病的空洞更多见,需要引起临床医师的注意。 支气管炎型：肺纹理增粗而模糊，可以伴肺门淋巴结增大； 肺炎型：两肺中及下部斑点状、不规则片状、融合而广泛的实变阴影，肺尖部病变少见，偶尔有空洞或胸腔积液，可以伴肺门淋巴结增大； 继发性念珠菌肺炎：胸部X线检查可以阴性，特别是使用免疫抑制剂的患者； 少数患者表现为肺间质病变，亦可呈粟粒状阴影或趋于融合，CT检查可以提高敏感性，但同样没有特异性。 上气道念珠菌定植常见, 气道分泌物包括痰和支气管肺泡灌洗液( BALF) 培养阳性不能作为肺部侵袭性感染的证据,根据欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国真菌病研究组( EORTC/ MSG) 指南,痰和BALF 中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性可以作为感染的微生物学证据, 而念珠菌培养阳性(无论3 次还是更多次)不能诊断为感染。念珠菌是上呼吸道最常见的定植菌之一，通常咳痰标本分离到念珠菌不能作为肺念珠菌病的诊断依据； 但痰标本采集最为方便，仍是临床常用的方法，应强调必须是深部咳出的合格痰标本(显微镜细胞学筛选鳞状上皮细胞10个/低倍视野或白细胞25个/低倍视野)； 尽可能选择下呼吸道防污染采样技术或支气管肺泡灌洗技术直接采集下呼吸道分泌物标本； G试验有助于诊断，但不能区别侵袭性念珠菌与曲霉感染； 根据技术条件，积极开展肺活检(纤维支气管镜或经皮肺穿刺)； 临床微生物实验室真菌检查必须同时进行革兰染色、氢氧化钾浮载片直接镜检和培养；肺炎患者在呼吸道标本检测的同时，应采血标本送真菌培养。 但在临床实际工作中,由于与肺曲霉病、 毛霉病等相比较,肺念珠菌病的临床表现可能相对较轻, 病程相对较短,有部分病例可能仅表现为支气管肺炎,可选择的有效治疗药物较多, 所需疗程也较短。在这种情况下,临床医师多选择经验性抗真菌治疗, 而较少采用有创伤的手段进行活检来确定诊断, 以上因素可能是导致肺念珠菌病确诊率低的主要原因。 * 1, 3-β-D葡聚糖是除接合菌外的真菌细胞壁抗原, 其含量在浅部真菌感染时不升高,当出现侵袭性真菌感染时β-葡聚糖迅速释放入血, 感染控制后其含量很快下降。深部真菌感染者血清1, 3-β-D葡聚糖检测阳性率高于真菌培养和抗体检测,可以作为早期临床诊断肺部真菌感染的微生物学依据,这是目前临床实际可以应用的与念珠菌感染相关的血清学指标。其缺点是只能初步确定有无侵袭性真菌感染,不能确定是何种真菌( 不能区分曲霉和念珠菌) ,故还需结合微生物直接镜检或培养鉴定到属和种。在长期血液透析的患者, 如果透析膜中含有葡聚糖成分可能出现假阳性; 某些肿瘤患者接受香菇多糖等免疫调节多糖辅助治疗时,也可影响检测结果。建议在临床实践中采取连续动