手术麻醉后精神障碍【培训教案】.pptVIP

手术麻醉后精神障碍 手术麻醉后患者出现神经精神障碍 (ND) 表现形式 发生的可能机制 发生率与影响因素 防治 术后急性精神障碍定义 术后急性精神混乱状态（postoperative acute confusional state） 术后谵妄（postoperative delirium） 术后认知障碍（postoperative cognitive dysfunction） 术后急性脑衰竭（postoperative acute brain failure） 术后器质性脑综合征（postoperative organic brain syndrome） 术后毒性精神病（postoperative toxic psychosis）等 术后精神障碍（postoperative mental state changes）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。 表现形式 烦躁：手术麻醉后早期 (麻醉清醒至数小时)患者出现的嗜睡、躁 动、激越 、定向障碍，可能主要与麻醉药、肌松药的残留作用以及术后疼痛、尿潴留、胃膨胀、引流管、体位、缺氧、低血压及麻醉药(如吗啡)或其他药物引起的瘙痒等有害刺激有关 谵 妄：多发生在术后2～7d 认知功能障碍：属麻醉完全清醒后所出现的神经精神障碍，可发生在麻醉后3d～1周或3～6个月) 反应性精神病：发生在麻醉后数分钟至1周发病 发生的可能机制 神经、生理假说研究者认为术后神经精神改变是由于麻醉过程中一些单独或复合因素(如过度通气、低血压、缺氧等对神经生理产生不良影响的结果。 发生的可能机制 神经递质假说：其主要观点是因手术应激、麻醉药物改变了脑内儿茶酚胺、乙酰胆碱等神经递质的合成、分泌、摄取诸过程，导致各递质效应之间的平衡紊乱。 发生的可能机制 基因假说：载脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉样前蛋白表达异常是老年性痴呆的危险因素，可加速正常年龄患者认知功能下降。手 术麻醉后可引起载脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉样前蛋 白也有异常表达，而这些基因表达的改变可能导致术后神经精神改变。 发生的可能机制 其他：麻醉还可引起中枢血清素储存短缺、褪黑素减少以及海马糖皮质激素受体减少等，这些改变亦可导致认知功能受损。 发生率 手术麻醉后ND 的发生率各家报道不一，其发生率为8 ～ 78%，有的报道更高，如心脏手术后可高达100%。目前的观点认为，ND发生率的高低除了手术应激、麻醉药物引起的中枢神经系统功能变化外，围术期的许多因素和环节(如术前疾病、术后疼痛、术中使用物品、年龄、心理因素、缺氧、缺血、术前用药以及环境改变等)都有影响。 上海第二医科大学附属仁济医院SICU1999年11月至2002年3月期间年龄≥65岁术后老年病人380例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。 影响因素 麻醉因素：麻醉药物常是人们关注的重点。 有人认为，短效麻醉药物的出现，使患者术后迅速清醒，疼痛的刺激环境的改变，使手术麻醉后ND发生率上升。有文献报道，极低浓度的麻醉药可引起手术麻醉后神经精神变化等。 影响因素 麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷与术后精神障碍的发生有关。但也有一些研究发现，ND的发生与麻醉、镇静药的血中浓度并无一致性。所以，麻醉药物是否是ND发生的主要原因尚未定论。 影响因素 其次是麻醉方法，不少人认为全身麻醉可能增加术后早期神经精神异常的发生率。但在对一组年龄7O岁的股骨颈骨折术后4d ND的发生情况分析显示，麻醉方法对其发生率并无明显影响。再就是麻醉管理水平，术中长时间的过度通气、低血压、低血红蛋白水平(或过度血液稀释)，或麻醉过浅、过深等可影响ND的发生。 影响因素 手术因素：通常来说，神经外科患者术后 ND发生率最高，其次是心血管手术，非心脏手术相对较低。骨科手术患者高于其他非心血管外科手术，而腔镜手术患者又高于常规手术。 影响因素 心脏外科术后ND 是目前心脏外科的难点之一，体外循环CPB术后第1周 3O～83%甚至100%的患者有神经精神障碍，术后几个月至几年仍有 1O～3O%的患者仍有可测量的认知障碍，部分患者症状可持续1年以上。 影响因素 体外循环手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流－代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。 骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关