临床症状岗前培训.ppt

临床症状护理 岗前培训 户勤领 课程目标 掌握病情变化总的处理原则 掌握临床上常见病情变化的处理原则 通过案例分析学会判断问题、分析问题 病情变化处理总原则 案例1 张某，56岁，昨日1600行左上肺叶切除术＋纵隔淋巴清扫术后回病房，早上护士测其BP:95/66mmHg,HR:115次/分，胸引量共750ml，尿量550ml。颜色深，主诉口干，头晕。回顾病人基础血压发现有高血压10年，血压控制在：130-140/70-80mmHg。 1、你认为此病人目前可能存在什么问题？你的依据？你还需要收集哪些资料？ 2、对于这个病人我们首先可采取哪些措施？ 3、我们应该关注病人的哪些检查及后续处理？ 分析 1、此病人目前最有可能存在容量不足 2、依据： HR:115次/分,BP:95/66mmHg 胸引量共750ml 尿量550ml 主诉口干，头晕 回顾病人基础血压发现有高血压，目前BP：95/66mmHg 3、还需收集的资料： A.总入量 B.心率变化趋势，血压变化趋势 C.胸引量的变化 分析 我们首先可采取哪些措施： A.报告医生 B.建立静脉通路，必要时再另开一路静脉，并加快输液速度 C.遵医嘱急查CBC，关注Hb D.持续心电监护 应持续关注的内容及后续处理： A.每小时胸引量、尿量 B.各种化验检查如：Hb C.VS变化，进出量 D.必要时输血、备血，准备再次手术 E.及时做好各项纪录 总结——术后病人容量不足观察 症状及体征 胸引量：200-300ML/hr持续4-6hr，色鲜红 尿量少，色深 VS：P逐渐加快，BP早期可无明显变化，而后可有下降趋势 面色苍白，末梢皮肤干，主诉口干，头晕，乏力，出汗多。 总结——术后病人容量不足处理 处理： 报告医生，同时快速补液 开通两路静脉通路 遵医嘱急查CBC，关注Hb，备血 严密监测VS及胸引量、尿量 止血剂 输血、准备急诊手术 案例2 蒋某，男，78岁。因左上肺叶肿块入院，经胸片、CT等检查诊断为左上肺癌。行左上肺叶切除术，手术顺利，术后6天1800时患者下床活动后突然出现胸闷、胸痛、气短、呼吸困难。 你还需要收集的资料? 先期的处理? 分析 需要收集的资料： A. 测VS (呼吸快而浅，P25-30次/分，HR90-102次/分，T36.8C，不发热，不咳嗽，BP120/80 mmHg。) B. 心肺查体：心肺听诊未闻特殊 C. 监测氧饱和度及吸氧 ：吸氧为3L/分，SaO2% 88-93% D. 双下肢是否有肿胀情况 先期的处理:报告医生并执行医嘱 A. 血气：PH7.446，PaO2 55 mmHg，PaCO2 32.8 mmHg，HCO-3 23mmHg。 B. 急行床旁摄胸片：肺部膨胀好，有少量积液。左下肺见条索样、向上的阴影，隔肌上抬。 C. 查D2聚体 D. 排除心脏方面的问题 后续 此患者经下列后期检查： 肺核素扫描：左肺下叶可见明显放射性1 cm×2 cm减低区 胸部CT见舌叶及下叶肺动脉充盈缺损。诊断为肺梗塞，左肺下 叶不张 转归： 小剂量肝素治疗5天后胸痛、气急缓解。 分析 案例中患者发生肺梗塞因素有： 年龄：78岁 肿瘤病人 手术中失血致血液粘稠 术后活动情况 肺梗塞的临床表现 症状:为呼吸困难和胸痛，突然发生，病重者可迅速出现紫坩、心慌、血压下降和晕厥 体征:为呼吸困难、紫绀、湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，心动过速，P2亢进，休克及急性肺心病体征。 肺梗塞诊断： 仔细搜集病史 X线:显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏（Westermark征）等对肺栓塞的诊断都具有重要价值 核素肺通气/灌注扫描:是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法，特异性虽低，但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加，结合临床，诊断即可成立 肺动脉造影 护理要点 一旦怀疑肺梗塞应立即： 卧床休息 禁CPT 吸氧 持续氧饱和度监测 遵医嘱配合各项检查 遵医嘱用药 总结—术后病人突发胸闷气促原因 疼痛 排痰不畅 气胸 胸腔积液 肺不张 支气管痉挛 胸管位置不妥 心律失常 肺栓塞 心梗 总结 ——处理 针对突发胸闷、气急的处理： 心电监护，测VS、氧饱和度监测 半卧位，吸氧（根据氧饱和度选择） 听诊呼吸音（有无哮鸣音，痰鸣音，湿罗音） 报告医生 关注CXR结果 胸管滑出的紧急处理 分析原因 固定松弛，未缝合