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胃12指肠疾病 西安交通大学第一医院普外科 许 延 发 诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、身体虚弱。 6、肥胖。 7、起病后使用了止痛剂。 8、X线无膈下游离气体。 鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粗酶↑。 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎：?治疗： 1、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6~8h观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。 2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，2/3病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+ 胃空肠吻合术，高选迷N切断术。 （12指肠溃疡） C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%。 胃12指肠溃疡大出血  呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。 5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。?病因病理： 1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。 3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量↓，O↓，出血性休克↓↓。 4、BP↓血流缓凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。临床表现： 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。 4、红C压迹30%—出血量1000ml以上。 5、上腹压痛。 6、肠鸣音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠） 鉴别诊断： 溃疡病史 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率70~80%，48h阳性率↓。 ?治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 ②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。 ? ③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄60岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②12指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。 胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻? 幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。?病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性—部分—完全性 临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。 手 术 方 式?一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3~3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。 理由：