病例讨论二【精品-PPT】.pptVIP

病例讨论二 杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力—周入院。 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC直计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0 1:160，TH l:80，PA 1:20，PB 1:20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO 1:640，TH 1:640，PA 1:20，PB 1:20。 一、本病最初的诊断是: 症状： 1.持续高热，呈稽留热。 2.相对缓脉或重脉。 3.食欲不振，全身乏力,伴腹胀、便秘、腹痛，无恶心、呕吐。 4.精神恍惚，表情淡漠，反应迟钝（伤寒面容），听力减退。 5.触诊见肝脾肿大，质软，伴肝有压痛。 6. 右胸前皮肤可见数个玫瑰疹，压之退色（常见于胸，腹，背部和四肢皮肤出现淡红色小斑丘疹，见于病程7～13天，数目少，分批出现。） 血常规： WBC：3000/mm3，中性占56%， 淋巴占38%，单核占6%， 未见嗜酸性粒细胞， EC直计“0” 成人白细胞（WBC）（4.0～10.0）×103/mm3 比较： 白细胞数目下降 中性粒细胞比例偏小 嗜酸性粒细胞未见 第一次肥达反应： 肥达反应结果：T0 1:160， l:80，PA 1:20，PB 1:20 可见 TO 增高， TH效价不高，有可能是伤寒感染早期 伤寒典型的临床特征： 为持续发热（ 40～41℃为时1～2周以上），相对缓脉，全身中毒症状并出现特殊中毒面容（伤寒面容），玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消等。肠出血和肠穿孔是其主要并发症。 综上本病最初的诊断是： 二、发病机制 　　　　 三、血培养为阴性 １、与血培养技术有关,采血量不足,采血部位不同以及操作过程都会影响培养结果。有可能在该血培养采血时,采集的外周血中没有或很少细菌 。 　 ２、患者曾作上感治疗，用药时可能用到抗生素，可影响到血培养结果。 病原学检查 标本采集:肠热症因病程不同采集不同标本． 肠热症的标本采集： 　　　发病第１周：外周血液 　　※发病第2～3周：粪便、尿液 　　※肠热症全程：骨髓液 肠热症不同标本细菌培养情况 骨髓培养：阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者； 粪便培养：从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年； 尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染； 玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。 四、血清学诊断：肥达反应 肥达反应结果判定： O效价≥1：80 H效价≥1：160 副伤寒H效价≥1：80 O与H抗体的诊断意义： O、H效价均升高：已感染伤寒沙门菌 O、H效价均低于正常值：未感染沙门菌或免疫力低下 O升高、H正常：某型沙门菌感染早期 H升高、O正常：以往接种过疫苗或非特异性回忆反应 动态观察： 有时单次效价增高不能定论，可在病程中逐周复查。若效价逐次递增或恢复期效价比初次≥4倍者始有诊断意义。 入院时肥达氏试验结果为：T0?1：160，TH?l：80，PA?1：20，PB?1：20，提示“O”抗体升高，而“H”抗体不高，可能是发病的早期。入院后第七天再复查肥达氏反应，结果为TO?1：640，TH?1：640，PA?1：20，PB?1：20，提示“O”抗体和“H”抗体均明显增高，具有诊断价值；而且通过比较可知效价逐渐升高并达4倍以上，其诊断意义更大。 因此经过二次肥达反应可以确诊该病是由： 伤寒沙门菌感染的伤寒 其他检查方法 被动血凝试验（PHA） 对流免疫电泳（CIE） 协同凝集试验（COA） 免疫荧光试验（IFT） 酶联免疫吸附试验（ELISA） …… （1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。 　　（2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作