血浆置换联合血液灌流治疗蜂蛰伤致急性肾功能衰竭临床观察.docVIP

血浆置换联合血液灌流治疗蜂蛰伤致急性肾功能衰竭临床观察 　　【摘要】 目的 观察血浆置换(PE)联合血液灌流(HP)治疗蜂蛰伤致急性肾功能衰竭(ARF)的疗效。 　　方法 对13例蜂蛰伤致急性肾功能衰竭的患者，先进行血浆置换，然后给予血液灌流治疗，并观察其疗效。结果 血浆置换联合血液灌流治疗次数4～6次，出院时肾功能及尿常规均恢复正常或大致恢复正常，无一例死亡。结论 血浆置换联合血液灌流是治疗蜂蛰伤致急性肾功能衰竭行之有效的方法。 　　?【关键词】 血浆置换；血液灌流；蜂蛰伤；急性肾功能衰竭? 　　文章编号：1003-1383(2007)06-0634-02中图分类号：R 692.5文献标识码：A 　　 　　毒蜂螫伤易出现严重中毒症状，导致多器官功能衰竭特别是急性肾功能衰竭，常规对症治疗效果差，病死率高。我们近年来针对蜂蛰伤致急性肾功能衰竭开展了血浆置换联合血液灌流治疗，同时给予常规对症支持治疗，??效显著。现将体会报告如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 13例患者中男8例，女5例，年龄10～60岁，平均29.6岁。中毒方式均在山间劳动时被野蜂蛰伤。毒蜂种类均为马蜂。蜇伤部位为头、面、颈、胸、后背及上下肢暴露部位。? 　　2.临床表现 13例患者发病前均无肾脏病史。伤口均有局部红肿、疼痛，3例皮肤有水泡。头晕、乏力、恶心、呕吐13例。伤后5天内出现少尿、无尿，其中无尿4例，少尿9例，尿量0～400 ml/d，均有轻、中度水肿。黄疸6例。意识障碍3例。实验室检查：全部患者均有持续低比重尿、尿蛋白定性阳性、尿潜血阳性、贫血、白细胞升高并核左移等，肾功能均严重受损：血尿素氮（BUN）19～92 mmol/L，血肌酐（Scr）653～1893 μmol/L。肝功能受损6例；高血钾8例。B型超声波示：双肾增大8例，正常4例。? 　　3.治疗方法 13例患者先经过清洗伤口、抗过敏、抗休克等处理，然后进行序贯血浆置换和血液灌流治疗，每天或隔天1次，最多6次，最少4次；同时给予对症支持等综合性治疗。血液净化时均采用中心静脉留置单针双腔管，低分子量肝素全身肝素化，序贯血浆置换和血液灌流治疗在Gambro AK?200血透机上进行，血浆分离器用Plasmaflux P2S，血流速度为100 ml/min，以20 ml/min的速度分离血浆，置换血浆量2500～3000 ml /次；继之进行血液灌流，血液灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA型树脂吸附器，血流量为100～150 ml/min。? 　　4.统计学处理 计量资料以均数±标准差（-?±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为有统计学差异。 　　 　　结果 　　 　　本组13例发病至住院的时间2～6天，少尿期时间9～21天，入院后即开始进行血浆置换联合血液灌流治疗，次数4～6次，住院天数29～48天。出院时头晕、乏力、恶心、呕吐等症状大部分消失，血肌酐、尿素氮、血钾、24小时尿蛋白定量均恢复正常或大致恢复正常，尿量增加到400 ml/d以上，无一例死亡。肾功能恢复情况见表1。? 　　 　　讨论 　　 　　蜂毒由工蜂毒腺分泌、蛰器官排出，通过体液和神经传递，作用于神经、血液等组织器官。蜂毒的主要成分是蛋白质多肽类、酶类、生物胺等，另外还含有胆碱、甘油、酸类、脂类、碳水化合物、19种游离氨基酸以及钾、钠、镁、铜、钙、硫、磷、氯等离子。蜂毒属于神经和血液毒素，具有显著的亲神经特性以及出血和溶血等作用。蜂毒所含成分透明酯酸酶和磷酯酶A2可使人致敏发生过敏性休克以致死亡，超量的全蜂毒或其组分可使人中毒直至死亡［1，2］ 。蜂毒引起ATN的发病机理主要有：①过敏性休克；②溶血毒素和磷脂酶A破坏红细胞发生溶血，引起血红蛋白尿；③血管内凝血及纤维蛋白溶解；④横纹肌坏死溶解引起肌球蛋白尿［3］。 由于毒物蛋白结合率高，一般的血液净化疗法如血液透析，无法清除与蛋白结合的大、中分子毒物。而通过血浆置换可快速、有效地清除与蛋白紧密结合的毒素，清除红细胞溶解产物，阻断溶血继续加重所导致的血红蛋白尿，从而减轻急性肾功能衰竭。部分毒物进入体内后主要分布于脂肪组织内，血浆置换后脂肪组织中的毒物仍继续释放入血可使患者症状再次加重，因此，此时可再次行HP治疗。? 　　PE+HP联合治疗蜂蛰伤所致急性肾功能衰竭疗效显著，本组13例患者均获痊愈。我们的体会是：①及时清除残留在创面内的毒素，若创面仍有红肿，应每日对创面进行清洗，尽量减少毒物的继续吸收，减轻毒物对肾脏的损害。②在选择PE+HP联合治疗的同时不能忽视综合治疗，包括补液、利尿、抗过敏、抗休克、保护心脑肾等重要脏器，并做好防治各种心律失常的准备；若出现难以纠正的酸碱失衡、水电解质失调，可给予血液