中心静脉置管引流恶性胸腔积液临床应用.docVIP

中心静脉置管引流恶性胸腔积液临床应用 　　摘 要 目的：通过中心静脉导管置管引流治疗恶性胸腔积液，探讨其在临床应用中的疗效和安全性。方法：回顾性分析41例恶性胸腔积液患者采用中心静脉置管引流并化疗的病史资料。结果：完全缓解12例（29.27%），部分缓解21例（51.21%），总有效率80.48%。结论：中心静脉导管置管引流胸水并化疗是一种简便、安全、有效、可靠、患者容易接受的治疗恶性胸腔积液的方法。 　　关键词 中心静脉导管 恶性胸腔积液 引流 　　 　　恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的常见并发症及主要致死因素之一，治疗目的主要是有效的控制胸腔积液增长，延长生存期，提高患者的生活质量。传统的诊治方法多采用反复胸腔穿刺抽液后注入化疗药物治疗。但此方法因多次穿刺对患者造成痛苦大，2005年12月～2009年10月利用中心静脉置管引流胸水伴注入化疗药物，取得了良好的疗效，现总结如下。 　　 　　资料与方法 　　本组患者41例，男20例，女21例，肺癌胸膜转移23例，乳腺癌胸膜转移8例，胃癌胸膜转移5例，恶性间皮瘤2瘤，恶性淋巴瘤3例，年龄45～74岁，平均62.8岁，大量胸腔积液（1000ml以上）24例，中等量积液（500～1000ml）13例，少量积液（500ml以下）4例。 　　物品准备：中心静脉导管1套，手套2双，无菌贴膜2张，引流袋1个，肝素帽1个，2%利多卡因1支，消毒用碘伏棉签及肾上腺素、阿托品等抢救物品。 　　治疗方法：根据CT片或B超定位标准选择穿刺点，在无菌操作下行胸腔穿刺，穿刺时用可分离的1次性穿刺针穿入，进胸腔后退出针芯，见胸水流出后将中心静脉导管插入胸腔，最后退出针套，一般置入导管15～20cm为宜，然后，敷贴保护固定，导管末端接无菌引流袋，留置导管行胸腔引流及注药化疗，化疗方案根据患者基本情况制定，活动不受限制。 　　 　　护 理 　　心理护理：此类患者大多存在悲观、绝望和焦虑心理，对侵入性操作有恐惧心理，尤其初次置管者因缺乏该方面的知识更为担心，因此在鼓励患者树立信心的同时，向患者讲解此手术的意义、可行性、有何不良反应等，以解除患者紧张、恐惧心理。 　　术前指导：包括知识指导与训练指导，??患者介绍置管的过程、术中要求、术后注意事项，可能出现的不适症状及应对方法，以便于术中患者最佳配合。 　　导管固定：中心静脉穿刺管质地细软，如固定不当或 牵拉均易导致导管向外滑脱。因此固定时应动作轻稳，敷贴外的导管应再盘一圈，用保护贴膜加强固定。末端用别针固定在患者前胸衣服上，以免引起患者不适或过度牵引。 　　引流速度：每次引流量不超过1000ml，引流过程中观察引流速度，一般排液速度≤50ml/分，若引流不畅应指导患者适当变动体位［1］。密切观察心率、呼吸、面色变化，如有面色苍白、头晕、恶心、心慌等表现应立即夹管，停止引流，休息片刻。 　　保持引流通畅，防止导管脱落折叠：癌性胸水血性多见，细胞及纤维蛋白原含量高，易阻塞导管，在引流不畅或注入化疗药前后均应用生理盐水20ml推注冲洗导管［2］。 　　插管后第1个24小时后更换贴膜1次，以后更换2次/周［3，4］。如有污染、脱落随时更换，注意换膜时应从导管一端撕开，避免拉出导管。 　　注意观察患者的体温变化：如有原因不明发热、局部红肿，应及时拔管，引流时间超过30天应定期做细菌培养［5］。 　　1次引流完毕或夜间应撤掉引流袋，换上肝素帽，正压封管后用无菌敷贴固定，便于患者活动及休息，再次引流时严格无菌操作。如拔管应先局部消毒，再拔出导管按压10～15分钟后无菌纱布覆盖针眼固定。注入化疗药物时确认导管未脱落才可注入。 　　改善营养状况：因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸水引流，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况差，同时胸腔置管化疗与静脉化疗不良反应一样存在胃肠道，肾脏毒性，骨髓抑制等不良反应，因此在注药前常规使用止吐药物以防呕吐。按医嘱给予水化及利尿，升白药物，记录24小时出入量，指导患者尽可能多进高蛋白、高热量、富维生素，易消化食物，对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白＜90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞，本组有22例经过静脉营养支持治疗。 　　 　　讨 论 　　本组患者41例中CR、PR分别12例和21例，总有效率80.48%。所引出的液体量500～13000ml，平均引流量7500±230ml。1例由于胸腔内已形成网状分隔，引流效果欠佳。而所有导管均无滑脱现象，未发生胸腔感染，无因放液过快而出现心悸、咳嗽、气短等复张性肺水肿症状。 　　胸腔穿刺是一种创伤性治疗措施，需多次穿刺放液，才能达到疗效。而置入中心静脉导管，只穿刺1次，可行多次放液，操作方便简单，易于掌握，患者痛苦少，引流过