[临床医学]抗生素进展.pptVIP

? hVISA感染的特点： 与菌血症、心内膜炎、骨和关节感染、深部脓肿以及人工 介入装置有关;1,2 与长期万古霉素暴露史有关;3 利福平耐药具有提示意义;4 ? hVISA对治疗结局的影响（controversial） 与万古霉素治疗失败直接相关; 1,5,6 对临床病死率有影响 ; 7,8 不影响临床病死率 ; 9 1 Woods, C. W.et al.2004. CID 38:1188-91. 2 Sakoulas, G., et al 2002. AAC 46:1492-502. 3 Sakoulas, G., et al 2006. JAC 57:699-704. 4 Yasmin Maor et al. 2007 47th ICAAC 5 Ariza, et al 1999. Lancet 353:1587-8. 6 Charles, P. G., et al 2004. CID 38:448-51. 7 Moore, M. R., et al 2003. AAC 47:1262-6. 8 Maor, Y., et al 2007. JCM 45:1511-4. 9 Home K et al 2006.46th ICAAC hVISA感染的危害 万古霉素治疗 MRSA 肺炎失败率高 治疗成功率(%) Moise DeRyke ClinEval lIT Wunderink N=35 N=42 N=18 N=20 N=54 Fagon 万古霉素治疗MRSA所致呼吸机相关肺炎失败率高 Wunderink RG.Sem Respir Criti Care Med.2006;27:92-103 正方观点：万古霉素治疗MRSA感染未过时 反方观点：万古霉素治疗金黄色葡萄球菌 ——抗生素过时了 万古霉素治疗 MRSA 有无过时？ 万古霉素？ 不过时 大部分仍有效 耐药罕见 过时 组织浓度 蛋白结合 需要高的谷浓度 MIC 1 失败率高 VISA 和 hVISA 毒性 杀菌相对较慢 Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7 美国IDSA万古霉素治疗指南 万古霉素谷浓度—— ? 5～10mg/L：适用于药物渗透理想的部位发生的感染 如皮肤软组织感染、无并发症的菌血症 ? 10～15mg/L：适用于依赖药物的被动扩散进入的体内 无血管部位的感染，如骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎 ? 15～20mg/L：适用于 HAP（在肺组织中的浓度为血 药浓度的 20～40％） 万古霉素：有效组织浓度与血谷浓度的关系 Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7 为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能，并改善复杂性感染（如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性金葡菌肺炎）的临床预后，推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15-20mg/L 如果最低抑菌浓度 MIC＜1mg/L，万古霉素谷浓度在该范围内，绝大多数患者可达到曲线下面积与最低抑菌浓度比值（AUC/MIC）＞400。 Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7 剂量与疗效 万古霉素的目标 AUC/MIC MIC 时间(h) 浓度(μg/mL) 0 AUC/MIC 当 MIC增加时， AUC也应随之增加以达到目标范围 对象 剂量 AUC/MIC MIC=1 MIC=2 对70Kg的成年人静脉滴注 万古霉素1g q12h，谷浓度5-10mg/L 250 125 万古霉素2g q12h/ 1g q8h ，谷浓度15-20mg/L 400 － 1.张婴元等。中国抗感染化疗杂志。2003;3:138-142 AUC24/MIC (AUC=280mg.h/L) (AUC=192mg.h/L) MIC≥1时，静滴1g万古霉素的AUC/MIC值远低于治疗目标 一项对男性老年健康志愿者(平均年龄71岁)及男性年轻健康志愿者(平均年龄23岁)静脉滴注1g万古霉素后，测定万古霉素在在健康老年人及年轻人体内药代动力学参数 560 280 140 384 192 91 0 100 200 300 400 500 600 MIC=0.5 MIC=1 MIC=2 老年组 青年组 剂量与耐药 研究表明，金葡菌暴露于万古霉素谷浓度＜10mg/L时，可产