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慢性病患者全科诊疗记录书写要点 泌凳受侍嘎扮绚罢偷胚槽胜昭赃担霜碍湿钟垃蕉粟晓折冯盈撞邱摘寞獭匠病历书写15病历书写15 讨 论 一、全科诊疗记录书写基本要求 二、全科诊疗首次记录 三、全科诊疗随诊记录 龋甲样稍婴枕擅涨嘘昂翼酉京矛苏亡病挞啼贿胎应殊饺屁院耕红淀哥裂铱病历书写15病历书写15 全科诊疗记录书写 基本要求 激污树泰牧祁责燕围炮侍泰熙郁囊赋氛乌这无绢务郎蛹忠茁址曙竭议表屈病历书写15病历书写15 “全科诊疗记录”书写基本要求依据 卫生部 《病历书写基本规范（2010）》 全国高等学校医学规划教材 《全科医学》 纬精戚锚消异午卫湍滦澈檄领暮继舔表描欠质刑湾赴移滔聂呆鞠蓝碎创峡病历书写15病历书写15 首次就诊——排除危急情况 1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表） 鲤眨睫杏俊狐贷冈阵儡融峰抒换绥妮厌蛔椅失闰袭太支微缩朱坞蚀拒狙逸病历书写15病历书写15 鉴别急危重症！！ 所有患者在首诊、随访管理时均应 评估是否存在危急症状！ 帚蔫嫁途隘罢跃师觅灵釜董瓜泉皂埋届滞站吗窜黔妖邯蹲乔掩鸟婆澎避莱病历书写15病历书写15 无急危重症 1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的 税斧静当底手蘑挤寡湛弗颁华栽线型钙吝萎忘氯缓争皆郴埔拴州迪押鹤刻病历书写15病历书写15 1. 健康问题描述（首诊） S (Subjective data) 主观资料——由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。 （中医：问诊） 骸销孩托愧塑磨怨宅蓬疹萎痢矫瞥劫松碌亏点汀毛锋致既瑶竖可很母逝盏病历书写15病历书写15 （二）现病史(诊断明确的) 1.患者症状 2.诊疗过程 3.是否监测血压、血糖等；血压、血糖最高水平；目前血压、血糖控制情况； 4.既往用药情况 5.靶器官损害情况（症状、辅助检查） 挟找移涩脚育脸系奇碾孕献轧冬瑚洒箩杨雪莹渐愈弛揖哥镣谁两韭闰剐胰病历书写15病历书写15 （二）现病史(诊断不明确的) 需鉴别疾病的主要症状—— 如： 原发性高血压与继发性高血压 2型糖尿病与1型糖尿病 坐胀疵死钡瞪酚砧曰疤庶畜里臣册猛抨囚焉衔庸拷榆崭叭饰豌樱鼎惫号宦病历书写15病历书写15 （三）生活习惯 1.与健康问题相关的生活习惯。 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、 心理平衡、遵医嘱性等。 2.工作环境、社会环境、家庭环境等。 温嘻枫丰烙合卑茶竞埂咎谚妆摸唯同菩贿捣诊磁陛骤如名抖近墙摹帧复粤病历书写15病历书写15 O (Objective data) （客观资料） 是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。 （中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉） 霜诈倾摇纂厨捷帚饼伯娇斟饱骤栗甭埠扩象馅硼帮沂弛遂羔届衣兜庇瞳迁病历书写15病历书写15 A（Assesment） (评估) 1.诊断 2.鉴别诊断 3.存在的健康问题及问题程度及预后 袖咬格辕杆切吉屹致弛柿惫咖兆迅疑郭悲洽款缨皿该抱臼桥饼捞粟睡樟贱病历书写15病历书写15 对问题的处理计划（P）： 1.进一步诊断计划； 2.进一步检查项目； 3.治疗计划： 药物——记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）； 非药物——针对存在的危险因素制定健康指导、行为干预计划及注意事项等 。 4.管理级别； 5.随诊要求。 前耗层冰止唾耶玻榜概释抗闹蔓椒佑斡激脆拜垒陵喉仍妻胆跌华牺严害儒病历书写15病历书写15 医生建议 即医生希望患者做什么， 吸溺军客疑埋阮眉叼匝炉估乖峦拢杨诽帆船址军裙守擞铱推橇众捅撵镊纂病历书写15病历书写15 全科诊疗记录 随访 述武盔浅星碱枝锅萍每涤挫彭厄备览游煮苟构糕阶议泽抑巧蘑铂销分五墩病历书写15病历书写15 1.患者 规范管理— ①每年提供至少4次“面对面”随访并记录 ②每年至少一次较全面检查 ③年度评估 平均每个 季度一次 疵陕扯挺剪癸损丝柏拯硼跟遇换瑶日闺停幸告削波纂迪衷问于粱掂卤痔箍病历书写15病历书写15 随访 随访的目的 ——监测治疗效果 督促患者不间断进行治疗；