加强抗菌药物应用管理.docVIP

加强抗菌药物应用管理 　　中国分类号：R453.1　文献标识码：A　文章编号：1006-1533(2010)03-0105-03 　　 　　近年来，围绕着合理用药，卫生部以抗菌药物为重点连续出台了一系列文件和管理措施。2004年8月，卫生部、国家中医药管理局与总后卫生部联合颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)，这一文件全面规范了抗菌药物临床应用的原则和医师临床药物治疗的行为，这对发挥医务人员的作用，建立抗菌药物临床用药技术干预和行政干预体系，促进合理用药，保护患者权益起到了强有力的规范、引导作用。此后，不少省、市卫生行政管理部门为贯彻落实《指导原则》，结合当地实际又制定了“实施细则”。加上卫生部建立和加强了全国细菌耐药监测网；通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构；组织专家编写了“抗菌药物临床合理应用”教材，对医药人员进行系统的专业培训；将合理应用抗菌药列入医疗质量常规管理的轨道，使不少地区和医院使用抗菌药物的费用占药物总费用的比例下降，取得了可喜的成效。 　　然而，合理用药并非一朝一夕可从根本上改观，我们国家大、各地和各级医疗机构的情况和条件差别明显，在贯彻落实《指导原则》上不可避免地会存在一些难点。2008年卫生部办公厅针对这些问题下发了“48号通知”，要求各地加强管理。一年来，经了解、调查情况和听取建议与意见，根据2008年全国抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测结果，2009年3月又颁布了关于抗菌药物临床应用管理有关问题的“38号通知”，提出更为具体和切合实际的管理措施，以继续推进抗菌药物的合理应用。 　　为便于医疗机构和医务人员学习、贯彻落实“38号通知”，本文提出以下认识供参考。 　　 　　1　以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 　　 　　在《指导原则》中，对外科手术预防用药已作了原则规定，即清洁手术“通常不需预防用抗菌药物”，有4种适应证可考虑预防用药：1)手术范围大、时间长、污染机会增加；2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；3)异物植入手术；4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。而对于清洁一污染手术和污染手术均“需预防用抗菌药物”。同时，《指导原则》对预防用药的选择、给药时间及方法都作了具体规定。 　　在贯彻落实中，最为突出的难点是清洁手术(I类切口)预防用药较难规范到位。不少医院没有按上述4条适应证严格掌握用药指征，仍有90％以上的手术预防使用抗菌药物，且使用的品种、用药时间及方法存在诸多不当。 　　为此“38号通知”强调“加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况”。且规定对具有预防使用抗菌药物指征的手术参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用药物。显而易见，表中所列的以I类切口为主的手术其术后切口感染的致病菌主要为金葡菌，所以基本上选择抗金葡菌作用较强的第一代头孢菌素。其中涉及重要脏器的手术，如颅脑、周围血管、胸外、心脏大血管、泌尿外科、妇科等手术及应用人工植入物的骨科手术，其手术大、时间长、致病菌中革兰阴性杆菌比例增加，因此第二代头孢菌素也列为选用药；个别的手术(颅脑、胸外、骨科、妇科手术)还包括头孢曲松等第三代头孢菌素。而属清洁一污染手术和污染手术的结肠、直肠、肝胆系例手术，其术后感染的致病菌中革兰阴性杆菌比例更高，因此第二代头孢菌素和某些第三代头孢菌素列为选用药。此外，凡有厌氧菌参与感染可能的一些手术，主要有阑尾、结肠、直肠手术。涉及阴道的妇科手术及经口咽部粘膜切口的大手术均加用甲硝唑。因环丙沙星对大部分泌尿外科手术感染的致病菌具良好作用，头孢哌酮在肝胆系统和肠道中药物浓度高，故分别列为相应手术预防感染的选用药。总之，这些药物的选择均有充分的科学依据。 　　“38号通知”又强调“重点加强I类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制”，重申I类切口手术预防使用抗菌药物的原则，而“确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间”。某些临床医师至今对无预防用药适应证的1类切口手术仍随意使用抗菌药，这非但浪费了药物，增加了不良反应，加快了细菌耐药性产生，而且手术后的感染率和耐药菌所占比例会增高，这已有循证医学的资料所证实。至于用药起始时间规定在术前0.5～2h内，其原因在于术后感染率可控制在0.6％的低比例。而在术前2～24h、术后3～24h或术中(手术开始0～3h)给药的感染率分别为3.8％、3.3％和1.4％，均显著高于术前0.5～2h内给药的比例。规定“总预防用药一般不超过24h，个别情况可延长至48h”是鉴于手术后的吸收热通常表现发热在72h内，38.5℃以下。一旦发热超过72h，体温超过38.5℃，往往考虑已发生了术后感染，那时应开始治疗性使用抗菌药物