原发性肝癌治疗新方法.docVIP

原发性肝癌治疗新方法 　　肝癌放疗历史的回顾 　　 　　原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一，特别在华东地区，以上海为例，2003年肝癌的发生率男性为37.05/10万，女性为14.0/10万，分别居男性和女性肿瘤发生率的第3位和第6位。肝癌的治疗效果差，因此是严重威胁人类健康的主要恶性肿瘤。 　　肝癌的治疗首选手术切除，手术疗效尚好，特别是对早期小肝癌，5年生存率可达60％左右，但对局部较晚的大肝癌，手术后5年生存率为30％左右。遗憾的是，我国尚没有开展广泛自然人群的肝癌普查，因此在出现症状而就医的病人中，大部分已到了中晚期。以上海为例，仅20％-25％的肝癌病人有手术的可能性。在非手术治疗的诸多疗法中，常用肝动脉化疗加栓塞(TACE)，其次有瘤内无水酒精注射，以及近年来应用的射频消融和超声聚焦治疗(HIFU)，它们的疗效都不够理想。 　　放疗是恶性肿瘤治疗的三大手段之一，但是在肝癌上的应用经过了一个曲折的过程。在国外肝癌是一个少见肿瘤，而来自于消化道恶性肿瘤的转移性肝癌较为常见，所以放疗被应用于转移性肝癌的治疗。然而，对肝癌的放疗却没有多少经验，因此在国际上一些著名的放射肿瘤学教科书上都没有肝癌放疗的章节，说明放疗在肝癌治疗上几乎没有地位。我国对肝癌进行治疗的尝试始于20世纪60年代。当时试用大面积的放疗，半肝甚至全肝放疗，疗效较差，因为放射性肝损伤(radiation-inducedliverdisease，RILD)以致对肝癌的放射剂量不高。到了20世纪70年代，原上海医科大学肿瘤医院试用移动条照射技术对肝癌进行大面积或全肝的照射，使放射剂量有所提高，疗效有一定改善，因此在1983年我国第一部放疗教科书《肿瘤放射治疗学》中有了一个章节介绍肝癌的放疗。但是在此书的以后几版中不再提到肝癌的放疗，因为疗效实在太差，而且一旦产生RILD，绝大多数病人在短期内死于肝功能衰竭。 　　 　　肝癌放疗的再尝试 　　 　　传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原因是：①对肝癌病灶及周围正常组织和器官，如胃、十二指肠、肾脏等解剖位置的定位不准确，造成对肿瘤照射剂量不高，且累及正常组织和脏器；②对放射剂量的计???不精确，特别是照射正常肝放射剂量，因为肝脏受到的剂量分布不均匀；③对肝的放射耐受性没有充分了解，以致对肝癌的放疗剂量不敢提高。十余年来，新发展了放疗新技术――三维适形放疗(3DCRT)和调强放疗(IMRT)，这些技术是基于计算机技术的发展及其在医学领域的应用：①影像学，包括肿瘤及其周围正常结构的三维立体结构虚拟重建；②放疗计划计算机系统(TPS)的发明，在TPS帮助下设计放疗计划，包括放射野的设置，剂量计算，计划优化，特别是能获得正常肝脏受到的剂量及其在肝脏的分布；③放疗计划执行的质量控制和保证，使放疗计划能被正确的实施于病人。由于放射治疗在技术上的革命性进步，使得放疗在肝癌治疗中的地位被再次提出，迄今，国内外再次尝试应用3DCRT于肝癌，获得了令人兴奋的结果。 　　 　　3DCRT治疗肝癌的疗效 　　 　　近10年来在国内外已报告了若干篇肝癌3DCRT放疗的结果：1997年Robertson报道了22例放疗(常规分割，48-72.6Gy)和肝动脉化疗。中位生存期6个月，4年生存率20％；1999年Seong报道30例放疗(常规分割，44Gy)联合应用TA-CE，中位生存期17个月，3年生存率22.2％；1999年Cheng报道13例放疗(常规分割，40-60Gy)合用TACE，中位生存期7个月；2000年Seong报道27例放疗(常规分割，40-60Gy)，中位生存期14个月，3年生存率21.4％；2002年Park报道158例放疗(常规分割，25-59Gy)，中位生存期10个月，2年生存率19.9％；2004年曾绍冲报道54例放疗(常规分割，50Gy)合用TACE，3年生存率24％；2005年Park报道59例放疗(每次3Gy左右，总量30-55Gy)，中位生存期10个月，3年生存率为14.5％；2005年梁世雄报道128例放疗(每次4-6Gy，一周3次，总量54Gy)，1/3病人加用TACE，中位生存期16个月，3年生存率为28％。复旦大学肿瘤医院周振华用TACE加3DCRT联合治疗细胞学或病理学证实的肝癌50例，3年生存率，局部无进展生存率和远处转移率分别为26％、38％和40％。 　　在本期中又发表了5篇肝癌的临床研究报道：①曾昭；中等报告了肝癌伴门静脉或下腔静脉癌栓病人的放疗经验，结果表明，外放射治疗可以明显延长肝癌伴有门静脉和/或下腔静脉癌栓患者的生存期，肝内原发肿瘤灶为单发的癌栓患者，放射治疗更能延长其生存期；②曾昭冲等还回顾性分析了125例临床诊断为肝癌发生腹腔淋巴结转移病人