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对一起气体中毒事故反思 　　某火电安装公司在某地钢铁集团公司所属的自备电厂施工中对除氧器进行清扫时发生了一起多人中毒死亡事故，通过反思和分析，找出氮气泄漏至除氧水箱是导致事故的直接原因，而工作人员一系列的违章、违规则是导致事故的间接原因。本文谨以此次事故为鉴，建议建立起良好的工作运行机制，坚决杜绝违章，以确保人身安全。 　　事故经过：某年3月1日，自备电厂首台125MW机组试运行期间，因为变压器故障停机消缺。3月2日，调试单位提出调试工程联系单，具体内容包括：(1)1号机炉停运后采用热炉放水余热烘干和充氮法进行防腐保养。汽包压力在0.5～0.8MPaB寸，热炉放水。然后从过热器充入氮气，当出、入口氮气含量平衡时，停止置换，当锅内氨压稳定在0.5MPa时，停止充氮并封闭。(2)利用本次停机、炉时间，对凝汽器和除氧器底部进行清扫。3月3日上午。调试单位将联系单递交给总承包单位现场项目部签收，由其下达自备电厂和火电安装公司分别执行。3月4日，火电安装公司汽机工区主任安排人员办理“热力检查工作票”，工作任务是：1号除氧器清扫，工作负责人为甲。3月5日上午9：00，工作票得到自备电厂运行人员许可。期间，工作负责人甲接到通知去外地。工区主任变更乙为工作负责人。3月5日14:40，工作负责人乙和5位工作人员到达现场，乙向工作班成员A、B交代：“先打开人孔，通通风，清扫工作待我开完质量会后共同进行，打门时防止扳手滑落伤人”，随后就去参加会议。15:30，工作人员打开一侧人孔门通风(人孔门直径500mm，与通径50mm排氧门形成对流通风)，约15:50，工作班成员A、B先后进入除氧水箱后当即晕倒，容器外的监护人员C扒在人孔向内探望时，也随即晕倒在地面，工作班成员D立即从附近借来碘钨灯向除氧器内观察，发现A、B两人躺在水箱内，随即让E喊人抢救，而在抢救人员未到达情况下，他又在没有防护措施的条件下进入除氧水箱救人，而昏倒在水箱内。虽经现场及医院全力抢救，昏倒在除氧水箱内的3人终因中毒较深，抢救无效而死亡，参与抢救的人员也多人中毒。 　　事故原因分析：经现场调查取证，从除氧水箱连接的系统中监测到一氧化碳和??发性有机物，经过现场充氮模拟实验证咀氮气泄漏至除氧器水箱中。除氧器水箱内聚集了高浓度的氮气和少量其它有害气体，是导致人员死亡的直接原因。而一系列的违章、违规则是导致人员死亡的间接原因。(1)在工作票已签发、许可后，由于工作负责人甲临时有事，更换为乙，反映出工作的随意性，且没有履行负责人变更手续，没有工作交接和记录，反映出指挥系统和具体工作人员对工作票执行过程中的不严肃态度。(2)在作业票中没有认真填写防止检修人员中毒、窒息、气体爆炸等的特殊安全措施，以及为保证人身安全和设备安全的必要安全措施。只是笼统地填写“进入除氧器各系统停运，排放除氧器水箱存水”，使安全措施的落实得不到有效控制。(3)工作票签发人虽具备工作票签发资格，但对面临的工作任务和工作要求以及安全防范措施并不清楚就签字，根本没有起到部署、交待、审核把关的作用。(4)当工作票由检修人员在开工前一天送达运行班长后，运行班长应对工作票全部内容进行审核，必要时填写补充安全措施。确认无问题后记上收到工作票的时间并签名，审查发现问题应向工作负责人询问清楚，如安全措施有错误或重要遗漏。工作票签发人应重新签发工作票。但运行班长没有对工作票提出任何问题，对人员变更也未提出异议。按照《安规》要求，工作许可人、运行班长以及值班长在工作票的办理中应承担不同的职责，但此项作业由1名运行人员承担了3人的职能，相互的监督、把关功能完全失去。(5)工作开始前，工作负责人应将分工情况、安全措施布置情况以及安全注意事项向全体工作成员交代清楚，方可下达开工命令。但工作负责人认为是个简单的清扫工作，仅简单地交代说等他回来再开始工作，显然存在较大的随意性。而且领导组织会议，让工作负责人脱离岗位，成为事实的管理性违章，使现场成为没有负责人的无序状态。(6)规程要求在容器内工作，工作人员不得少于2人，其中1人在外面监护。在可能存在有害气体的情况下，则工作人员不得少于3人，其中2人在外面监护。监护人应站在能看到或听到容器内工作人员的地方，以便随时进行监护，而且监护人不得同时担任其他工作。但这次清扫工作既未按照规程要求在打开人孔门后有计划的布置好照明，又未能加强通风和落实具体的监护措施，以致延误抢救时间，导致事故扩大。(7)在事故发生时，工作人员D在无防护措施和无监护条件下进入除氧水箱救人，反映出职工应对突发事件的能力严重不足，风险意识和自我防护意识严重缺乏。(8)事故抢救时，由于企业没有防止灾害发生的应急预案，没有防止现场中毒的具体方案和相关的预案演练，而且现场缺乏通风器具，以致延误宝贵的抢救时间，致使3人死亡，多人中毒。