导管射频消融术治疗房颤临床意义与方法.docVIP

导管射频消融术治疗房颤临床意义与方法 　　中图分类号：R331.3+8 　　文献标识码： A 　　文章编号： 1814-8824(2007)-4-0016-03 　　摘要：导管消融技术治疗房颤,是 90年代临床电生理学最受关注的问题之一,射频消融实质上是热损伤，电极下的心肌组织被射频电流转变的热能加热，发生脱水干涸，继而导致凝固性坏死,通过导管消融局灶或起源自心房某些部位不规则发放的快速脉冲所引起的房性早搏来消除房颤。 　　关键词 导管消融技术 房颤 　　 　　自从1981年Scheinman等首次经导管用直流电消融房室交界区获得成功,1985年Huang等首次采用射频电流消融狗的房室交界区获得成功,1987年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁道获得成功,1988年国内湖北医科大学开始射频消融的实验研究后,导管消融技术就被广泛应用于临床,并获得极大的成功。房颤是心血管疾病中常见的及多发的心律失常,也是心脏外科手术或胸腔手术常见的并发症。本文将就导管消融技术治疗房颤作一综述。 　　 　　1 导管射频消融术 　　 　　射频电流是一种频率范围在100kHz～3MHz的高频交流电，在医学中应用主要是外科手术用的高频电刀与电凝器。由于心脏组织是电敏感组织，在心内进行射频消融既要避免射频电与组织接触产生的电火花，又要防止不适宜的电流刺激产生的室颤等严重后果,同时又要单纯利用其热效应，因而心脏射频仪一般选择输出为500kHz的连续未调制的正弦波，输出能量在0～50W或更大的范围内连续可调。 　　射频电能可全部转化为热能，其产热大小为Q＝0．24I Rt(kcal)。由此公式可以看出,产热大小与电流强度的平方(I )、阻抗(R)及时间(t)成正比。在射频仪-大头导管-人体组织-皮肤电极组成的闭合电路中，R最大值发生在与大头电极接触的心内膜和与板状电极接触的皮肤处。正常时，由于大头电极的面积远小于板状电极，因而大头电极接触的心内膜处的电流密度与阻抗远大于板状电极接触的皮肤处，故心内膜处温度最高而实现消融目的。但当板状电极与皮肤接触不良，使接触面积减少，电流密度与阻抗增大，局部温度增高，便发生皮肤烧伤。射频消融实质上是热损伤，大头电极下的心肌组织被射频电流转变的热能加???，发生脱水干涸，继而导致凝固性坏死。热损伤的程度取决于局部温度。动物实验的结果表明：局部温度70℃损伤不可逆；100℃组织迅速干涸；甚至碳化。因此，射频消融的适宜局部温度为60～90℃。影响组织局部温度的因素很多，其中最主要的是大头电极对局部组织的接触压、输出功率与放电时间。接触压不足时，达到适宜温度所需功率大、时间长，甚至达不到适宜温度。输出功率越大，温度上升越快，最终温度也越高。当接触压与功率适当时，放电7～9s即达到损伤温度；放电35~45s，达到最大损伤围。当接触压较大时，输出功率稍大，局部温度即迅速上升而超过100℃，大头电出现烧焦现象。 　　在临床电消融治疗中观察到射频电的损伤效应曲线呈双峰型，即放电时出现一次损伤高峰，随后减弱，一日后可能出现第2次损伤高峰，然后再稳定在某一度。这一现象称之为迟发效应。迟发效应对射频消融术有一定意义，在做房室结改良术时，放电中不应发生一过性的房室传导阻滞，否则术后因迟发效应可能再次发生长时间的房室传导阻滞，甚至成为永久性的阻滞。对于旁道消融术的患者，术后3d内出现复发，无需立即再次消融，应继续观察l周以上，以确定迟发效应能否使复发消失。然后再决定是否需要再次消融。 　　 　　2 房颤 　　 　　国内尚无大系列关于房颤的流行病学资料,国外资料也很少。目前主要参考Framingham研究的资料，但应注意Framingham研究的人群不能代表不同人种和其他国家的人群。1982年发表的资料表明,50～59岁人群中慢性房颤的发生率是0.5%,而80～89岁组上升为8.8%。经过22年的随访,房颤的累积发生率在男性为 2.2 %,女性为1.7%。1994年发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示,24h动态心电图发现的房颤发生率近5%。房颤患者的病死率是对照组的2倍,而缺血性脑卒中是病死率的最主要原因,其发生率在50～59岁组为1.5%,而在80～89岁组为30%;在孤立性房颤缺血性脑卒中的危险增加仅发生在60岁以上的患者。在20岁以前,房颤罕见。胎儿、新生儿和儿童若发生房颤,几乎总是伴有房室旁路存在,可能由于快速的房室折返激动蜕变为房颤。 　　70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者,包括瓣膜性心脏病 (尤其二尖瓣病变)、高血压病(尤其发生了左心室肥厚)、冠状动脉病 (冠心病)、肥厚型或扩张型心肌病、以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣脱垂、慢性肺原性心脏