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应用低分子肝素预防胸外科手术后肺栓塞临床研究 　　文章编号：1009-5519（2008）16-2464-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 　　 　　肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症(PTE)是其中最常见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓（DVT）[1]。PE是胸外科手术后最严重的并发症之一[2]，其临床特点是发生隐匿，误诊率高，病死率高。据国外资料报道，PE的病死率居全部死因的第三位，未经治疗的PE病死率可达25%~30%，及时诊治可使病死率降至2%~8%，且PE病例中约10%在发病后1 h内死亡。 　　 　　 1 胸外科术后PE的形成原因 　　 　　主要是深静脉血栓形成，血流缓慢、血管壁损伤和高凝状态是导致深静脉PTE形成的3大主要因素[3]。胸外科手术创伤大、卧床时间长、血液循环处于淤滞状态，使手术中已激活的凝血因子不易被抗凝物质抑制而形成纤维蛋白，极易发生深静脉血栓，当病人突然活动或用力过度时栓子即脱落而发生PE。胸外科手术后，各种获得性因素可进一步促进PTE+DVT的发生，诱发因素：(1)久不活动。开胸术后病人因长时间卧床，血液淤滞极易形成血栓。此时病人如突然下地活动或用力排便，都有可能使局部血栓脱落，沿血流抵达肺部造成栓塞；（2）止血药物的应用，术中、术后担心出血或由于出血存在而应用止血药物，客观上提高了血栓发生的机会；（3）恶性肿瘤，胸部肿瘤自身性质也是高危因素，如原发性支气管肺癌，特别是腺癌，可破坏血管系统纤维蛋白沉积与降解之间的平衡；肺癌、食管癌等病人多有凝血机制异常；（4）内科基础病变可导致心脏（呼吸）功能衰竭；（5）高龄、肥胖、吸烟、既往VTE史；（6）手术操作时间的延长、创伤和继发的感染可导致血管内皮的损伤。 　　 　　2 PE的诊断 　　 　　PE的诊断是目前临床工作中的难点之一，其漏诊率和误诊率均较高。因此选择合适的诊断策略对于提高诊断率以及避免病人接受有创检查具有重要意义。程显生就提出了如下的诊断策略[4]：见图1。 ???　 　　肺动脉造影是PE诊断的金标准，但胸外科病人需要尽快诊断，还须考虑到病人正处于手术恢复期，对有创检查的耐受性差，因此肺动脉造影往往不能采用。侍巍等[5]提出采用临床评价结合血清D-二聚体测定及螺旋CT肺动脉造影的策略具有较高的参考价值。 　　D-二聚体对PE诊断的特异性低。尤其是术后病人血清中D-二聚体往往高于正常值。其测定意义在于进行筛选检查，如为阴性结果可以100%排除PE[6]。增强CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响，并且对中央型PE诊断的敏感性和特异性均为100%，对累及肺段者也有一定意义。 　　 　　3 低分子肝素预防PE的研究 　　 　　低分子肝素（LMWH）具有肝素的基本结构可以与抗凝血酶结合，加强抗凝血酶对Xa因子的灭活，但对凝血酶的影响较小，药代动力学的研究证实，LMWH与肝素比较，具有半衰期长，抗Xa因子作用强，出血倾向小，投药方便，不用监测等优点。LMWH已经在PE、深部静脉血栓栓塞、心脑血管栓塞、恶性疾病栓塞和DIC的预防和治疗中广泛应用。 在过去的15年中，LMWH已被确立为中危和高危手术后病人预防血栓形成的药物[7]。在第六届ACCP年会上Geerts评估外科手术病人是否需要采取预防措施的报告受到重视并得到会议推荐在临床应用，第七届年会上，预防的个体化进一步得到强化，早期预防是防止静脉血栓栓塞症（VTE），PE和DVT合称为静脉血栓栓塞症发生的关键。目前的预防方法通常包括药物和机械方法。临床已证实LMMH皮下注射可明显降低DVT、PE的发生率以及总死亡率[8]。目前预防手术后DVT多用LMWH，“第七届美国胸科医师学会抗血栓形成和溶栓疗法会议”推荐抗凝时间为术后7～10 d，高危病人延长至30 d左右[9]。 　　胸外科术后DVT-PTE具有较高的发生率，PTE经常会成为术后致死的原因，据一项统计表明，96%的美国外科医师同意在术中、术后广泛使用各种措施预防VTE。而VTE在我国的预防工作尚未广泛开展，其原因可能是多数胸外科医生认为胸部血管压力较高，并且胸腔内呈负压，一旦出血不易止血。但是，随着我国经济和社会的进步，老龄病人以及肥胖病人增加，血栓性疾病的发生呈上升趋势，因此外科术后的抗凝治疗也越来越受重视，使用LMWH可有效预防胸外科术后PE的发生。但目前关于胸外科术后抗凝治疗的研究较少，这提示我们亟需提高对胸外科手术病人发生DVT、PE的防治意识，大量开展预防胸外科术后PE的临床研究。 　　 　　参考