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心室重构形态学研究 　　【中图分类号】R32【文献标识码】A【文章编号】1672-6383-（2010）12-0032-02 　　【摘要】心室重构(Ventricular remodeling)是在漫长的心力衰竭的研究中，逐渐认识的心脏自身的改变，由Baumbach等在1989年首次提出。病理性重构发生在心肌受到损伤后，出现的二方面形态学改变：一是心肌细胞肥厚，甚至坏死、凋亡。二是成纤维细胞增生及细胞外间质纤维化。形态学的研究是心室重构众多研究的基础。心室重构的形态学研究是心室重构众多研究的基础，作者在这方面做一综述。 　　【关键词】心室重构；心肌细胞；形态学1心肌细胞肥大 　　人的成年心肌细胞是终末分化细胞，即高度特异分化的细胞，很少或不具有增殖能力。成年细胞不能增殖，这意味着这些细胞为适应损伤或超负荷，只有不断的增大。从正常和患病心脏分离心肌细胞的研究中，我们可以发现心腔无扩张的肥厚高血压心脏，心肌细??的体积的增加主要是横截面积的加大。而心肌梗死后和扩张性心肌病患者分离的心肌细胞则是长度的加长，人们试图从微观角度去解释这一病理变化，肌肉收缩和舒张的最基本的单位肌小节是，起初推测是由于肌小节长度发生变化造成，后来实验证明肌小节并不发生改变，而是肌小节以不同方式叠加后所造成心肌的增粗和伸长。当舒张期心室壁受到张力牵拉，新的肌小节以并联方式相加使细胞增粗，最终造成宏观的心脏呈向心性肥大。而收缩期的应力则使新的肌小节呈串联方式相加使细胞变长，因而刺激心脏离心性肥大。其机制在培养的新生心肌细胞已经得到证实，通过激活细胞特异性信号转导通路来实现细胞的增粗和加长。 　　2心肌细胞的死亡 　　成年心肌细胞因为失去增殖能力，其寿命跟人的寿命保持一致，当一个依靠终末分化细胞的器官受到过度的负荷，无法产生新的细胞，唯一的代偿机制是细胞增大，工作强度加强。然而，引起细胞体积增大的生长因子会给心肌细胞造成损伤，使其进入（负荷增加→肥大→细胞死亡）的恶性循环中，从而缩短细胞的寿命。表现为心肌细胞的两种不同的死亡方式：坏死和凋亡。 　　生理性的细胞凋亡是由基因控制的细胞主动地自然死亡过程，传统认为，终末分化细胞如心肌细胞和神经细胞不发生细胞凋亡，但目前得到公认的观点：心力衰竭心肌中存在心肌细胞的凋亡。研究报道，狗的心力衰竭模型、人的急性心肌梗死死亡后尸检及经移植后摘除心脏的心肌光镜下均观察到凋亡形态学改变。心肌细胞凋亡的过程比较温和，首先是细胞皱缩，并最终破为小的、膜包绕的碎片，常会有固缩的染色体片段。这种结构成为凋亡小体。为凋亡提供重要的形态学标准。凋亡细胞核染色质浓缩，丝状破裂，DNA变化启动早，被内切核酸酶降解成有组织的小片段（180～200bps），在凝胶电泳上表现为梯带DNA片段。质膜的完整性一直保持直至凋亡晚期，死亡细胞最终被巨噬细胞吞噬，从而防止反应性的细胞内容物的释放，而不引起周围的炎性反应和纤维化。心肌细胞坏死最典型的例子为心肌梗死，通过形态学观测心衰心肌中也证明有坏死细胞的存在。心肌细胞坏死的标志是细胞破裂，一般先有质膜屏障的破坏及细胞肿胀，最终“细胞内环境毁坏性衰竭”使细胞破裂，释放许多反应性的细胞内容物，如线粒体蛋白，唤发强烈的炎性反应和纤维化反应，形成疤痕，坏死细胞核染色质分解，DNA变化较迟，被溶酶体酶降解成随机片段，在电泳上表现为不规则的大片“污斑”。 　　3间质纤维化 　　正常的心肌细胞的组成包括心肌细胞和心肌间质。间质由非心肌细胞（主要是成纤维细胞），神经末梢，血管，淋巴，细胞外间质（extracellular matrix， ECM，包括糖蛋白和胶原蛋白）等组成。胶原蛋白是ECM的主要成分之一。由成纤维细胞产生和分泌。其中I、III型胶原占胶原总量的75%以上。I型胶原纤维粗大，伸展性和回缩性小，抗拉强度高，决定心肌的僵硬度，主要维持压力负荷增加左心室结构和功能的完整性，III型纤维细小，伸展性和回弹性大，与心肌的扩张性关系较大。心肌纤维化(myocardial fibrosis， MF)是指在心肌细胞外基质( extracellular matrix， ECM)中胶原纤维过量积聚、胶原含量显著升高或胶原成分发生改变。MF包括两种基本类型：反应性纤维化( reactive fibrosis) 和修复性纤维化( reparative fibrosis) ， 反应性纤维化是对心肌负荷或炎症的反应，常发生于血管周围，故又称为血管周围纤维化(perivascular fibrosis) ，常见于高血压左室肥厚、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等患者；修复性纤维化是对心肌细胞坏死的反应，常发生于心肌的间质，常见于心肌梗死、心肌炎等患者。在心室重构的过程中，两种纤维化常合并存在，例如，心肌梗死后的修复性纤维化形成