有关先天性耳前瘘管手术切除方式前瞻性研究.docVIP

有关先天性耳前瘘管手术切除方式前瞻性研究 　　【中图分类号】R762【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)06－0079－01 　　【摘要】目的 探讨先天性耳前瘘管的手术切除方式及其对该病复发率的影响。方法 选择2007年1月1日-2009年1月1日在我院耳鼻咽喉科就诊后，被确诊的先天性耳前瘘管患者30例随机分配到不同手术切除方式的两个组别内，最后入组23例，均为我院初次手术治疗。组一11例，为单纯瘘管切除组，组二12例，为瘘管扩大切除组。术后随访24~42个月。结果 本组23例患者中，11例发生在右侧，7例在左侧，5例在双侧；女性15例，男性8例，平均年龄20.04岁（5~44岁），最常见的症状是瘘口处有豆渣样分泌物挤出。术后组一4例复发，复发率为36.7%，组二1例复发，复发率为8.3%，两组复发率的差异有统计学意义（p=0.025 　　先天性耳前瘘管被认为是散发病或遗传病，其中双侧病变者更多被认为具有遗传性，是外显子减少的常染色体遗传病。此外，该病还可能是一系列多发先天性异常综合征的一个表现，该综合症被称为支气管-耳-肾综合征[6]，临床上表现为先天性耳前瘘管，或其他伴有听力丧失的耳科疾病，肾脏异常，侧颈瘘管、囊肿和窦道，鼻泪管狭窄和窦道形成。除遗传因素外，环境因素也扮演了重要的角色。Merlob和Aitkin报道[7]，先天性耳前瘘管可能是反应环境致畸剂量的指标，他们还认为该病在以色列的低发病率跟致畸剂接触少有关。 　　 临床上，耳前瘘管多为患者在偶然情况下发现，常常表现为耳轮脚前一个小的凹陷或洞，某些时候，该病也可表现为一个皮下囊肿，恰好与耳廓软骨相关联，且位于耳轮脚前，本病的瘘管不是直的，相反，是弯曲的伴有很多分支[5]，且多位于颞肌筋膜浅面，在腮腺和面神经的一侧或表面，常常开口于离耳轮脚软骨很近或附着于该软骨的皮肤处[3]。该病患者多无临床症状，部分患者表现为豆渣样分泌物自瘘口排除，可伴有异味，当出现感染时局部有疼痛、红肿，感染多由葡萄球菌群引起，其次是变形杆菌属、链球菌属和消化球菌属[3]。由于该病容易反复发作感染，且有文献报道该病可能伴发肾脏或内耳受损的临床表现[8]，故一旦出现感染，则需手术彻底切除[9-11]。本组仅3例未出现感染，余均出现1~3次感染。 　　 规范的手术操作在很大程度上影响了该病的复发率，文献报道该病术后的复发率在19~40%之间[11-14]。规范的手术操作常被描述为耳前瘘管切除术，即于瘘管开口处做一椭圆形皮肤切口，切除瘘口及可视的或可触及的皮下和皮内的各个分支瘘管[9-11]。目前有很多便于正确辨别瘘管的方法：如小探针的使用[15]，术前或术中瘘管内注射美兰[9,16,17]，或者术前超声波检查成像法对瘘管走行进行大致的评估[9,10]。每一种方法均存在弊端：小探针的不正确使用可能导致瘘管分支的破坏，误导瘘管的走行，且无法跟踪小的瘘管分支；美兰很容易在组织中扩散，导致无法准确辨认小的瘘管分支；瘘管造影术需要经验，往往要求检查者在该病的急性发作期间能很好的辨认瘘管，提供近乎精确的瘘管长度和分支走行，而不是单纯的瘘管深度[10]。以上这些方法在一定程度上为手术的操作提供了不充分的帮助，可能带来更高的复发率。然而，据文献报道，在复发率上，还有其他的一些因素在发挥着重要的作用，如手术所采用的麻醉方式[14]。局部浸润麻醉下手术导致该病的复发率要高于常规全身麻醉，这可能与患者对麻醉的耐受、手术的操控性，以及局部浸润麻醉自身引起的混杂因素有关。 　　 1990年，Prasad等[13]最早报道了一种新的手术方法，称为耳上入路平行削切法，该法的理论基础是：耳前瘘管常发生于颞肌筋膜浅面，深达耳廓软骨膜层面的皮下组织内，因此，该作者认为椭圆形的皮肤切口有利于在正确的层面完整切除耳前、耳上方的瘘管及其分支，同时为术者提供了良好的视野，且避免了术后疤痕对美观的影响。切除瘘管的过程需要在瘘管区域的颞肌筋膜浅面，耳轮软骨膜层面进行。只有这间隙代表了切除过程中切除范围的层面和深度，这样，瘘管及其分支将在耳轮软骨膜之下、最大程度靠近瘘管及其分支管壁周围组织中完整切除，术中最好切除一小部分受累的耳轮软骨。该手术在整个过程中，沿着间隙将位于颞肌筋膜和耳轮软骨膜之间的皮下组织完整切除，而非沿着瘘管及其分支走行完成，这样就保证了瘘管及其分支的完整切除。2001年Lam等[9]学者首次在发表的文章中对比了常规耳前瘘管切除术与改良后耳上入路平行削切法行耳前瘘管切除术的复发率，在此之前，几乎没有任何有关该手术技巧的相关报道，文中作者发现25例常规耳前瘘管切除术后患者的复发率达到32%，明显高于27例行耳上入路平行削切法耳前瘘管切除术后患者的3.7%的复发率，两者差异有