医疗文书书写规范与医疗纠纷PPT课件.pptVIP

8）初步诊断： ● 经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 ● 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 ● 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等 。 9）医师签名： （病史陈述者签名） 2）再次或多次入院记录 ● 同一疾病再次住入同一医院者（新发疾病再次住院者书写入院记录）。 ● 特点： 1、主诉：本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结(起始时间)，然后再写本次入院的现病史。 3、既往史、个人史、家族史：同入院记录(不能写为“同第一次入院记录”)。 ● 由经治的执业医师在病人入院后24小时内完成。 3） 24小时内入出院记录 ●患者入院不足24小时出院的。 ●在病人出院后24小时内完成。 ●由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。 ●内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 ●如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 4） 24小时内入院死亡记录 ● 患者入院不足24小时死亡的, ● 在病人死亡后24小时内完成。 ● 由住院医师书写，上级医师审阅签名。 ● 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 表格式病历 ●必须包含入院记录要求的全部内容。 ●传统应用表格病历的科室，如儿科、神经科、产科、眼科、烧伤科、耳鼻喉科，可继续使用。非传统应用表格式病历的科室，试用表格式病历，必须经省级相应专业学科专家讨论批准。 ●只限于住院医师(包括住院医师)以上技术职称的医师。 2、病程记录：病历内涵质量 ● 继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 ● 内容包括： （1）患者的病情变化情况；（一般情况、症状、体征等） （2）重要的辅助检查结果及临床意义； （3）上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见； （4）所采取的诊疗措施及效果；（理由、不良反应、操作者） （5）医嘱更改及理由； （6）向患者及其近亲属告知的重要事项等。 Anli4 1）首次病程记录 ● 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 ● 在患者入院后8小时内完成。 ● 内容包括：病例特点（包括主要症状、体征和有关辅助检查结果)、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 ● 要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析，有见解，充分反映、锻炼住院医师临床思维、逻辑分析和鉴别、诊疗疾病的能力。 2）日常病程记录 ●指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 ●由经治执业医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但须有执业医师审阅修改签名。 ● 时限： ☉病危：随时书写，至少每天1次； ☉病重：至少2天记录一次。 ☉对病情稳定：至少3天记录一次。 ☉病情稳定的慢性病患者：至少5天记录一次 ☉术后首次病程记录：由参加手术人员术后即该完成。 ☉手术前一天、术后连记三天病程记录(至少有一次手术者检查病人的记录)，会诊当天、特殊检查(治疗)及侵入性操作后当天及次日、出院前一天或当天应有病程记录（上级医师是否同意出院）。 3）上级医师查房记录 ◆ 上级医师：包括主治、副主任、主任医师。 ◆ 标记查房医师的姓名(全名) + 专业技术职称。三级查房。 2003-9-10，8：00 XX主任医师查房记录 (ZIJI) ◆ 内容：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。 ◆首次上级医师查房记录： (1) 时限：病危---当日，病重---次日， 一般患者--- 48小时 (2) 内容：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析 及诊疗计划等。 (3)必须有查房医师审阅签字。 ◆日常上级医师查房记录： （1）病危---至少每 天一次；病重---每日或隔日一次， 最长＜3天；一般患者---每周1~2次 （2）上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的“上级医师查房记录”并签名。若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容认可。 4）疑难病例讨论记录 ◆ 对确诊困难或疗效不满意病例讨论。 ◆由科主任或副主