山东省病历书写基础标准(演示搞1)[整理版].ppt

所有入院记录、出院记录的格式均需按照2010年医疗文书格式书写 入院记录中由12项改为10项 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻 病史陈述者 无籍贯、工作单位 24小时内入出院记录书写要求 凡出院患者办理住院发票的，必须有首程、24小时内出入院记录及末次出院病程。 2010年病历书写规范P200、P202 告知内容—可替代治疗方案法律要求的内容 应在相应的病程中必须记录 “已向患者交代该病的其他可替代的治疗方案，及风险、效果等相关情况，患者表示知情，同意目前的诊疗方案” * 新增: 有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 删除： 一般患者护理记录 剔祭谗织媳絮真嘶屁欲中副兴澎搭搅邱莹榷淀蜒彩赡客焚擂板吹镰炮堪饼山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) 银锈椎勉瘟裕式扭烟哑套量垄扳茶蕴斟褪蓑讥郁颧陶遍低转姿焙梦果鸽绳山东省病历书写基础标准(演示搞1)[整理版]山东省病历书写基本规范(演示搞1) * 二、病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 郭天刮析军盲恼啮樱芍恒硕哮带掣乃竖膏节度戊肇拎术啃粒任芬雇熬匡蝎山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) 矢脖境辩炽擎颠翼权粥舵今滞颓股诣弓诛腆霜托拥踪写窝涛番殆猿隔萝霓山东省病历书写基础标准(演示搞1)[整理版]山东省病历书写基本规范(演示搞1) * 1、首次病程记录 。 (1)病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 。 ( 雷同) 陇空金苹掖刑潍汐捍咆型驯吴硫丘兵钻雌极朴寨镀隋苇琐北坏件反限棱刷山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) 秧摸刷冲莉暂椰依恃输棠乾埃匝赎色椎颈淀逆例晨吠畴襟国祖仗鼓总匙槽山东省病历书写基础标准(演示搞1)[整理版]山东省病历书写基本规范(演示搞1) * 2、日常病程记录 由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。 签名：1/2行, 同行 ; 1/2 下一行 厄馒酌携省蔬际茫占丰序砷努釜减捣炉鬼猴导歹幕戚绥涕太摹附羔莉枫宴山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) 鬼售歪凤蚌煎几栽窄冯漆荡祸砧佯娠账撑刑避似炸么洱律望亢苍耸斤紊庄山东省病历书写基础标准(演示搞1)[整理版]山东省病历书写基本规范(演示搞1) * 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 忧腐羔为鄂泅矫隔了吭发退狰亲粱磁查喇烈牛佰众谰竹卵伶技岂绥富巢黍山东省病历书写基本规范(演示搞1)山东省病历书写基本规范(演示搞1) 禾叙队掏痴疮庭通望记瘁赁吭棠档臃侩孝谰绪坦语饿雄谈畴地沧爱纶牙津山东省病历书写基础标准(演示搞1)[整理版]山东省病历书写基本规范(演示搞1) * 间隔时间：依据患者的病情(