[医药卫生]2010-4-24乙肝防治指南.ppt

《慢性乙型肝炎防治指南》解读 病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长，很难从体内彻底清除。 HBV 含４个部分重叠的开放读码框 (ORF) 前S／S 区：大、中、小 3 种包膜蛋白 前C／C 区：HBeAg 及HBcAg P 区：聚合酶 X 区：X 蛋白。 前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株 不表达HBeAg 降低HBeAg 合成 P 基因变异 最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异 YMDD 变异为YIDD 或YVDD 且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株。 S 基因变异 导致隐匿性HBV 感染 表现为血清HBsAg 阴性 但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 104 拷贝/ml) HBV 分为A~H 8 个基因型 各基因型又可分为不同基因亚型 对干扰素治疗的应答率 A高于D 基因型，B 高于C 基因型 D 基因型又高于B 和C 基因型 对核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。 HBV 的抵抗力较强 65℃10 h、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV 含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行 全球约20亿人曾感染过HBV 3.5亿人为慢性HBV感染者 每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) 我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09% 接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51% 我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区) 基因型主要为C型和B型[9]。 HBV 主要传播途径 经血和血制品 母婴 破损的皮肤和黏膜 性接触传播 围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等 。 其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 ( Ⅲ) 与HBV阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性明显增高。 日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实。 三、自然史 人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染 HBV 感染的自然史一般可分为3 个期 免疫耐受期：HBV 复制活跃，血清HBsAg 和HBeAg 阳性，HBV DNA滴度较高 (105 拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常 免疫清除期：血清HBV DNA 滴度 105 拷贝/ml， 但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症 非活动或低（非）复制期：HBeAg阴性，抗-HBe 阳性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT／AST 水平正常，肝组织学无明显炎症 在青少年和成人期感染HBV 者中，仅5%~10%发展成慢性 早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎 后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。 非活动或低 (非) 复制期的HBV 感染者中 部分患者又可再活动，出现HBeAg 阳转； 发生前C 或C 区启动子