[医药卫生]用病案书写诠释医疗核心制度.pptVIP

促进医疗核心制度落到实处确保医疗质量提高用病案书写诠释医疗核心制度 一、首诊负责制度 患者初次接诊的医院-首诊医院 患者初次接诊的科室-首诊科室 患者第一次接诊的医师-首诊医师 首诊医师对其所接诊患者，特别是对危、急、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度，并认真写好病历记录 门（急）诊病历记录体现 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，根据病情或及时请上级医师或有关科室医师会诊，或留院观察或收住院治疗 医技科室收到辅助检查单后，应及时检查，严格遵守诊疗技术操作规范，在规定的时间内出具报告，审核签名、出具报告时间清楚；遇有危急值情况，及时请上级医师核查，并立即通知临床科室 对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录 首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权 门（急）诊病历内容：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理（治疗观察、交接班记录、会诊及抢救记录、收住院或转院，医疗风险告知、拒绝处置患者签署意见和签名，会诊医师签名、首诊医师签名） 门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成，就诊时间具体到时分，尤其是急救病危病重患者 急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救要求及时记录 二、三级医师查房制度 三线医师-科主任、主任医师（副主任医师）每周查房1-2次，对一般病情住院的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房 二线医师-医疗组长或主治医师对一般病情的住院患者每日查房至少1次，患者出院前应有主治以上医师查房意见记录 一线医师-住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房 住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次 平诊患者入院后，主管医师入院后半小时内对患者进行检查出具医嘱，8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录和首次病程记录原则上应在2小时内完成 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 住院医师负责书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师 上级医师直接管床的，其病程记录可以代替同级别上级医师查房记录，但在记录时间后必须注明技术职称 查房记录的内容 患者的自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史 对各项化验与特殊检查阳性结果或者是鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断 诊疗操作或手术的经过情况，治疗效果及反应，重要医嘱的更改及理由,目前病情分析，今后的诊疗计划 本科各级医师特别是上级医师对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其依据 当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记录 查房记录的内容 二级医师查房记录内容：补充的病史及体征；诊断依据与鉴别诊断的分析；诊疗计划；更改诊疗计划具体意见 三级医师查房记录：对下级医师诊疗计划的更改，对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；新的诊疗意见 查房记录由病房住院医师或实习医务人员及试用期医务人员书写，三级医师及时审阅冠签名 查房记录的书写 新入院患者入院后连续有三天病程记录，重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；手术病人术前病程记录、术后三天连续有病程记录；患者出院时出院前病程记录 新入院患者，48小时内有主治医师以上职称医师首次查房记录，危重病人在患者入院后8小时内完成上级医师首次查房记录书写，记录时注明职称 上级医师日常查房记录二级医师每周2~3次，三级医师每周1~2次 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗