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病例分析答题技巧 殷俊才 　　　　一、举　　例 试题编号：001  ［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。  既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 　胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据 　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　 　2.十二指肠溃疡病史 二、鉴别诊断(5分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　 2.急性胰腺　 3.急性胃肠炎　 4.急性阑尾炎 三、进一步检查(4分) 1.立位腹部平片　　 2.B 超检查　　 3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　 2.开腹手术：穿孔修补术 试题编号：002 ［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。 患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体： 急性病容，神智清楚，血100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性肠梗阻（粘连性） (二)诊断依据 　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　 　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 　3.有腹部手术史 　 　4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断(5分) 1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查(4分) 1.尿常规及沉渣镜检　　 2.B 超 1分　　 3.血酸碱度及电解质系 四、治疗原则(3分) 1.禁食，胃肠减压，抗生素　　 2.输液，纠正脱水及酸中毒　　 3.手术治疗 试题编号：003 ［病例摘要］男，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日 查体： 发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 　　1.右输尿管结石(尿酸结石)　　 　　2.右肾积水，肾功能轻度受损 (二)诊断依据 　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鉴别诊断(5 分) 1.输尿管肿瘤　　 2.阑尾炎　　 3.尿路感