中国急性缺血性脑卒中诊治指南_图文.pptVIP

急性期抗凝治疗虽已应用50多年, 但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT 共23 748例患者,药物包括普通肝素、低分子肝 素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其 Meta分析显示:抗凝药治疗不能降低随访期末病 死率;随访期末的残疾率亦无明显下降;抗凝治 疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和 深静脉血栓形成发生率,但被症状性颅内出血增 加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基 底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3小时内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组 90天时结局优于对照组,但症状性出血显著增加, 认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制 剂,如阿加曲班(argatroban),与肝素相比具有 直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间 短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项 随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出 血无显著增高,提示安全。 * * 一般处理 吸氧与呼吸支持 合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者 不需常规吸氧。 心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。 体温控制 对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。对体温38°C的患者应给予退热措施。 4. 血压控制 高血压:约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括:疼痛、恶心呕吐、 颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24 小时内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24小时后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示,入院后约1.4%的 患者收缩压≥220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg。 低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 5. 血糖控制 高血糖 约40%的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制,但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT,目前还无最后结论。 低血糖 脑卒中后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临床试验,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖。 推荐意见：血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 6. 营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良,可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估,必要时给予补液和营养支持。 推荐意见:1.正常经口进食者无需额外补 充营养。2.不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。 动脉溶栓 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率应高于静脉溶栓,且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验 (n=121)显示,对发病后6小时内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原,治疗组90天时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组,症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义,有待更多临床试验证实。目前有关椎-基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。 急性期抗凝治疗虽已应用50多年, 但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT 共23 748例患者,药物包括普通肝素、低分子肝 素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其 Meta分析显示:抗凝药治疗不能降低随访期末病 死率;随访期末的残疾率亦无明显下降;抗凝治 疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和 深静脉血栓形成发生率,但被症状性颅内出血增 加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基 底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3小时内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组 90天时结局优于对照组,但症状性出血显著增加, 认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制 剂,如阿加曲班(argatroban),与肝素相比具有 直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间 短、出血倾向小、无免疫源