头孢菌素类抗菌药的合理应用(华山李光辉).ppt

* * * * * * * * * * 头孢菌素类的过敏反应 最常见的过敏反应为斑丘疹、荨麻疹和皮肤瘙痒 这些反应通常在首剂暴露后数日至数周（为致敏期）发生，但再次暴露时，发生反应通常更快，可在数分钟至数小时内发生 偶可发生以发热、嗜酸性粒细胞增多和其他非皮肤表现为特征的过敏反应综合征 病例 1例55岁女性患者因蜂窝织炎就诊。 患者30年前使用青霉素治疗呼吸道感染时，曾出现荨麻疹。 该例患者是否应避免应用头孢菌素类抗生素? 从广义上讲， 应当如何评价和治疗有抗生素变态反应史的病人? n engl j med 354;6 february 9, 2006 Common Wisdom “About 10% of patients who are allergic to penicillin will have a cross-reactivity to cephalosporin.” Physician’s Desk Reference, 57th ed. 2003 我国关于皮试问题现状和困惑 各医疗单位管理层与执行者之间“政”出多门,难以实施。 医、药、护间责任不明,皮试液谁配、谁保存? 医患间更是矛盾重重,皮试结果判断是否准确? 要不要做?全国各医疗单位极不统一,有的做,有的不做,有的是部分要做。 有的用青霉素皮试液代替所有头孢菌素,有的选用一种头孢菌素(如头孢唑啉)皮试液代替所有头孢菌素,也有的就用某种头孢菌素的原液做,浪费极大。 我国关于皮试问题现状和困惑 皮试液的浓度多大?全国也不一致,低者每毫升含200 μg,高者含500 μg,每次皮内注射0.1 ml(实际用量为20~50 μg)。而国外在需要做时低者每毫升含1000 μg,高者含3000 μg,每次0.05 ml(实际用量50~150 μg)。国内外皮试液浓度相差3~5倍 此外,假阳性或假阴性有多少?皮试液如何保存?能保存多久?患者再次用药,间隔多久需要重做或不做?换了批号怎么办?目前都存在争议 总之,上述每个问题都缺乏循证依据。那么,皮试准确吗?其结果有意义吗? 我国关于皮试问题现状和困惑 在2005年版中华人民共和国药典《临床用药须知》 2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》 明确指出应用头孢菌素类抗生素无需皮试, 但要求在“用本品前,须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史” 我国关于皮试问题现状和困惑 既然已有明确规定,为什么许多单位还坚持要做? 答案很明显,主要是怕万一出事要承担责任。 面对当前医患间尚缺乏理解的大环境,做总比不做好。 而不是对此问题深入细致科学地思考,并采取其他有效措施来提高使用头孢菌素类抗生素的安全性。 为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌素类不必做 青霉素的过敏反应较多且后果较严重,而头孢菌素类过敏反应很少,后果相对较轻 据报告,青霉素的全身性过敏反应发生率约为2%,荨麻疹4%,过敏性休克(Ⅰ型变态反应)0.2%(《须知》0.004%~0.015%),死亡率0.02%。在美国,每年至少有300人因此而死亡。也有报告每年为500~1000人 头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为1.0%~2.8%,罕见过敏性休克(0.0001%~0.1%),与临床所用几千种药物(尤其是抗菌药)相近。 青霉素皮试准确率为60%,有一定参考价值。头孢菌素皮试预报率30%,做与不做意义都不大。 为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌素类不必做 参与青霉素抗原-抗体反应的主要半抗原决定簇与次要决定簇早已明确 而头孢菌素类则并不明确,皮试预测价值也未肯定 头孢菌素的主要半抗原决定簇与次要半抗原决定簇至今尚未完全明确。 头孢菌素类最重要的β-内酰胺环和二氢噻嗪环在降解时极易分解,其碎片不能与赖氨酸残余的ε氨基以共价键结合而形成稳定、有效的抗原决定簇 因此,头孢菌素的免疫反应更多依赖其侧链分子结构(次要决定簇)。 为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌素类不必做 头孢菌素类则并不明确,皮试预测价值也未肯定 澳大利亚学者分别以头孢菌素和青霉素的主要及次要决定簇对1682例对青霉素或头孢菌素可能过敏者进行研究 用放免法检测分别给予6种青霉素和6种头孢菌素后的相应IgE水平。 结果血清标本的反应率仅为23.6%。 此结果显然与头孢菌素尚未明确的、不稳定的主要半抗原决定簇和次要决定簇直接相关。 为什么青霉素类必须做皮试,而头孢菌素类不必做 青霉素皮试简单可行,而头孢菌素皮试方法尚未定型 头孢菌素变应原决定簇的异质性很大,必然使皮试缺乏实用性。 虽然近期澳大利亚已采用抗头孢菌素抗体IgE试剂盒,但能否在我国推广应用尚难定论 头孢菌素皮试液浓度究竟应多大? 国外大多采用1~3 mg/ml,每次0.05 m