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关于晚期癌症与慢性病的讨论 关于晚期癌症与慢性病的讨论2011-07-15 09：08来源于：何裕民教授博客 近期，在中国卫生领域最权威的《健康报》连续展开了关于转移性及晚期癌症是否慢性病，及其合理对策的讨论。专家们除了普遍接受癌症是慢性病这一概念外，并对转移性及晚期癌症的治疗也都秉持更为理性、合理的态度。这些专家都是西医学各个学科的，因此，他们的见解也许对一些纠结的患者大有帮助。为此，特转载于下，以飨读者。 主题报告 让人性阳光温暖癌症病房 韩玥 在近日北京市卫生局发布的《2010年北京市居民死亡原因分析》报告中，北京居民的前三位死因分别是恶性肿瘤、心脏病和脑血管病，仅这三类死亡原因就占到总死亡原因的73.75%。回顾既往流行病学数据的变化，我们不难发现恶性肿瘤已成为扼杀生命的头号杀手。在1990年~1992年全国第二次死因调查中，恶性肿瘤的死亡率为108.3/10万人，仅排在呼吸系统疾病之后。而在2004年~2005年全国第三次死因调查中，恶性肿瘤的死亡率已上升至135.8/10万人，接近第一位死亡原因脑血管病(136.6/10万人)。 如何摆脱病人输、家属输、医生输、国家输的局面 如今，恶性肿瘤患者的身心状况已引起社会和医务人员的重视，尤其是临终前的身心状态。癌症引起的症状、体力下降和治疗的副作用，给患者肉体上的折磨是巨大的。很大一部分病人感到精神沮丧、愤怒和焦虑。因为癌症，他们失去了社会地位，失去了工作与收入，无法扮演家中的角色。同时，他们还要担心自己的疾病给家人造成的困扰，担心家庭可能无力承担巨额医疗费，担心找不到好的治疗方式和好的医生…从怕痛到怕死，这一系列灵性上的不安定以及对未来的不确定性，更是让他们度日如年。因此综合治疗恶性肿瘤，绝不仅仅是提高疾病治愈率、延长患者生存时间，同时要关心其心理，改善其心境，提高其生存质量。 在肿瘤患者临终时的医疗抉择及医疗措施上，我们医生面临着很多困惑。首先，终末期濒死的肿瘤患者到底要不要抢救?终末期是指病人已接受姑息治疗而无法改善病情，或发现疾病时间太迟而错过治疗时机。此时患者意识可能清醒，但各项指标显示生命不久即将终结。按照肿瘤姑息治疗指南，终末期濒死的患者全身脏器功能濒临衰竭、预后差，不宜积极抢救。而当这类患者急诊就医时，医生很难在短时间内判断他还有几个月的生命，只能边治疗边判断。对于患者是否处于终末期，理想的方法应由经验丰富的治疗小组讨论判断，经与家属充分沟通后，再决定下一步的治疗措施。 第二个问题是，我们该如何抢救?在美国，是不主张给已合并不可逆疾病的终末期患者使用心肺复苏术的。而国内的传统观念认为，全力抢救必须包括心肺复苏术。同时，在当前特殊的医疗环境下，面对濒死的肿瘤患者，医生不敢不进行心肺复苏术。这很可能导致一种病人输、家属输、医生输、国家输的四输局面。对于患者，在临终时饱受折磨；对于家属，原以为急救可以挽救生命，后来才发现不仅命救不了，亲人还遭受了极大的痛苦。对于医生，因家属要求而急救，却造成病人带着创伤离开，这是不是违反了不伤害原则?虽然医生尽心尽力抢救，最终却被家属怨恨，这种不理解更是让人沮丧。此外，对于国家，这种抢救有时是在无意义地消耗有限的医疗资源。 我们曾收治一位肺癌晚期患者，肺内多发转移、脑转移，合并肺部感染、呼吸衰竭。顺应家属的意愿，我们持续应用呼吸机6个月，花掉100余万元。虽然患者去世后，他的家属对我们医务人员表示感谢，可我们不得不反思：这样的治疗有意义吗?当时决定上呼吸机，是尊重患者本人的意愿吗? 第三个问题：放弃抢救就等于不救吗?有些患者已经签字放弃抢救，但我们仍要给他们应用维持性治疗，比如营养支持、姑息止痛，让他们尽量活得舒适一些、活得尊严一些。在患者临终时，我们也要应用一些抢救药物。虽然知道升压药物、强心药物不可能逆转病情，但我们还是要用，是为了给患者及家属一些安慰，让患者不会感觉被置之不理。 谁来抚慰患者家属，谁来给予医护人员支持 也许台湾地区的经验可以为我们提供一些借鉴。2000年5月23日，台湾地区立法通过了《安宁缓和医疗条例》，其中第一条就明确其目的：为尊重不可治愈末期病人之医疗意愿及保障其权益。台湾地区居民可以选择填写《选择安宁缓和医疗意愿书》和《不施行心肺复苏术意愿书》，注明愿意接受缓解性、支持性之医疗照护，愿意在临终或无生命征象时，不施行心肺复苏术。但是，我们有自己特殊的国情，照搬台湾地区的做法明显不符合实际。比如国人谈癌色变，患癌一事如何告诉患者本人?到底由谁来签字，患者还是家属?是不是需要填写一个委托书?这条路还很漫长，需要我们一起努力。 其实，需要帮助的不仅仅是患者，还有患者的家属。在实际的医疗行为中，出于保护肿瘤患者的目的，也是应大多数家属的要求，我们一直在采用这样一个原则：把阳光给患者，让家属知病情。患者往往听到的